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La medicina venezolana del Siglo XIX. Enfoque desde la Neurociencia.
Apuntes para la Historia de la Neuropsicología

Abraham Krivoy
REVISTA: Revista de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina

NUMERO: Volumen 61, No. 1 - 2, Año 2012

TITULO: La enseñanza de la Historia de la Medicina en la Universidad del Zulia

AUTORES: José Antonio Santeliz González

RESUMEN: El Dr. Daniel Sánchez Silva el 21 de septiembre del 2011 presentó su magnífico trabajo: “Siglo XIX en la historia de la medicina venezolana: Análisis de textos de estudio” con motivo de su incorporación como Individuo de Número de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina en el Sillón Nº 1.

PALABRAS CLAVE:

86 LA MEDICINA VENEZOLANA DEL SIGLO XIX. ENFOQUE DESDE LA NEUROCIENCIA. APUNTES PARA LA HISTORIA DE LA NEUROPSICOLOGÍA Dr. Abraham Krivoy * El Dr. Daniel Sánchez Silva el 21 de septiembre del 2011 presentó su magnífico trabajo: “Siglo XIX en la historia de la medicina venezolana: Análisis de textos de estudio” con motivo de su incorporación como Individuo de Número de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina en el Sillón Nº 1. Su brillante exposición fue acertadamente coronada por el juicio crítico de alta calidad, realizado por el Profesor Daniel Bracho, Jefe de la Cátedra de Historia de la Medicina de la Escuela Vargas de Caracas, quien le dio la bienvenida. La preocupación proyectada por el Profesor Sánchez fue: “que hemos sido muy injustos con la apreciación de la medicina venezolana en el siglo XIX… “ Este mensaje me trajo cierto grado de preocupación y quisiera contribuir modestamente con este señalamiento resaltando algunos hechos que ocurrieron en ese siglo en relación a la especialidad de la Neurociencia, que fueron muy valiosos, más aún cuando no se había producido el desarrollo adecuado de la especialidad en sus diferentes ramas .Buena parte de los acontecimientos se desarrollaron en el marco histórico político de la época y la creación de la Academia Nacional de Medicina Durante encuentros: que sostuvieron en 1892 en París, los doctores Luis Razetti (1862-1932) y Santos Aníbal Dominici (1869-1954), desarrollaron las ideas respecto a la fundación de una sociedad de médicos en Caracas. Razetti le comunicó su idea al Dr. Francisco Antonio Rísquez (1856-1941) entre ambos crearon la Sociedad de Médicos y Cirujanos. Ésta fue sucedida, tras la desaparición de esta Sociedad, por el Colegio de Médicos de Venezuela (también promovido por Razetti), y el desarrollo de los acontecimientos la convertiría en la futura Academia. Tanto Razetti, Dominici y Rísquez, son figuras históricas de la medicina nacional. El 7 de abril de 1904 el Congreso Nacional derogó la Ley creadora del Colegio y dispuso en esa fecha, que se estableciera la corporación denominada Academia Nacional de Medicina, que fue ejecutada por el Presidente de la República el 8 de abril de 1904. El 9 de junio de 1904 se reunió la junta de profesores de la facultad de medicina, con el fin de seleccionar al núcleo fundador, Éste fue presidido por el Dr. Tomás Aguerrevere Pacanins y su secretario fue el Dr. Juan de Dios Villegas Ruiz. Esto se realizó para dar cumplimiento al Artículo 5º de la Ley, el cual establecía que “La Academia Nacional de Medicina sea constituida del modo siguiente: *Individuo de Número de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina y de la Academia Nacional de Medicina. ENVIADO Octubre 2, 2011 (Correo Dr. Plaza Oct. 9) APROBADO Junio 2012 87 Los profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad Central formarán el núcleo fundador y elegirán hasta quince individuos que juntos procederán a instalar la Academia”. En el Art 4 se estipula que “El número de sus miembros no pasará de cien, distribuidos así: treinta y cinco académicos de número; cuarenta correspondientes nacionales y veinticinco correspondientes extranjeros”. El 11 de julio de 1904 se instaló la Academia Nacional de Medicina. Se eligieron y tomaron posesión de sus cargos los integrantes de la primera Junta Directiva, el profesor Alfredo Machado (Presidente); el Dr. Tomás Aguerrevere Pacanins (primer vice-presidente); el Dr. Emilio Ochoa (segundo vice-presidente); el Dr. Luis Razetti (Secretario perpetuo); el Dr. Juan de Dios Villegas Ruiz (subsecretario); el Dr. Bernardo Herrera Vegas (Tesorero) y el Dr. Eduardo Fernández (Bibliotecario perpetuo). El marco político de la época lo constituían el Presidente de la época José Gregorio Monagas quien la ejerció entre 1851 a 1855, su hermano José Tadeo Monagas, también por elecciones indirectas, lo sucedió en la presidencia del país, quien gobernó hasta 1858. Esta dinastía gobernó durante 11 años. Muchos personajes ocuparon la presidencia en este siglo. Entre ellos se mencionan a Pedro Gual Escandón en 1858, .Julián Castro 1859, Manuel Felipe Tovar en 1860. El General José Antonio Páez con 70 años ocupaba su tercera presidencia. Continuó Juan Crisóstomo Falcón entre 1863 hasta 1868 en una re-elección. Otros presidentes se continuaron en este siglo XIX. Fue en este siglo cuando se realizaron la mayoría de las trepanaciones que detallaremos más adelante. En vista de que en las revisiones históricas de muchos actos médicos venezolanos hemos tropezados con importantes datos que pueden tener implicaciones en las primigenias raíces históricas de la neuropsicología, nos dimos a la tarea de recolectarlos, estando muy conciente de que es mucho más lo que nos falta, que lo logrado, pero este granito de arena pretende estimular a todos los colegas y profesionales conexos a contribuir con nuevo material y criticar este aporte, para lograr una verdadera columna vertebral histórica en nuestro país en relación a la neuropsicología. En publicación anterior (1) mencionamos parcialmente algunos trabajos de la neurociencia que realizaron los académicos nacidos en el siglo XIX y que someramente resumimos aun cuando algunos de ellos comunicaron su trabajo en el Siglo XX. Podemos imaginarnos 88 que estos valiosos colegas, cada uno formado en sus corrientes médicas asequibles y seleccionadas, se vieron en algunos momentos de su carrera obligados a enfrentarse a los difíciles problemas que el sistema nervioso plantea aún hoy en los campos de neurología, neurofisiología, neurocirugía, psiquiatría, neuroinfectología, neuro- imagenología, anestesia, anatomía, antropología, filosofía, etc., no contando con las herramientas intelectuales ni las instrumentales para tan magno desafío, usando solo el maravilloso bagaje intelectual logrado en la acumulación de la vivencia médica que los llevó a tomar las mejores decisiones que lo vivido les dejó . Sin lugar a dudas privó más la integridad humanística en su total responsabilidad con su limitado bagaje de la materia, lo que permitió que las mayoría de las realizaciones lograran un éxito adecuado. Bendito sean esos prohombres. Lamentablemente no alcanzamos abarcar la totalidad de los acontecimientos enmarcados en esta especialidad durante el siglo XIX pero este humilde inicio si es un comienzo que nuestros colegas y sucesores pudieran completar. Vargas afirmó que el Protomedicato y la Cátedra de Medicina significaron una nueva era,” notable, porque desde entonces se logró tener en esta ciudad profesores regulares y establecimientos capaces de formarlos… En tiempos venideros se principiará la narración de la existencia de la ciencia médica en este país desde esa fecha … y fue hacia el final del siglo XVIII cuando empezó en estas regiones una revolución importante en la práctica médica” (2) Muchos acontecimientos médicos gravitan sobre esta fecha y ya en 1804 La Expedición de Balmis realiza la primera vacunación antivariólica en Caracas y se crea la Junta Central de Vacunación. Las fiebres intermitentes de los Valles de Aragua son atendidas en 1808 por el bachiller Carlos Arvelo que en 1813, ya graduado, es nombrado por el Libertador Médico y cirujano en jefe del ejército (3) En 1810 se funda La universidad de Mérida con su cátedra de Anatomía. El Libertador, en 1827, funda la Facultad de Medicina, que sustituyó al Protomedicato. Vargas es nombrado Rector de la universidad, realizándose las primeras reformas importantes. El Dr. Daniel Beauperthuy en 1854 publica su trabajo sobre Fiebre amarilla. En la continuidad histórica de nuestra medicina, en 1891 se funda el Hospital Vargas de Caracas, tal como lo ilustra el Dr. Vargas Arenas en su obra Hospital Vargas de Caracas 1891-1991, publicación del XII Congreso Venezolano de Ciencias Médicas. Editorial Sucre. 1991. Igual señalamiento se encuentra en la obra “Resumen 89 cronológico de la Historia de la Medicina en Venezuela, del Dr. Luis A. Angulo Arvelo, 2ª edición Edic.OBE-UCV. 1979. El otro peldaño histórico se logra en 1895 cuando se funda la Cruz Roja Venezolana. Llama la atención que en la integración de los directivos de esa Institución hubo varios científicos venezolanos de ascendencia sefardí, procedentes de familias de Curazao y del Caribe, después de la expulsión de los judíos de Sefarat (España y Portugal) en 1492. Como puede apreciarse en la foto fundacional aparecen tres integrantes de apellido Ricardo, familiares de Mordechay Ricardo, quien fuera benefactor y amigo del Libertador. Vale la pena recordar en este momento que -a pesar de los avatares de la historia- el 25 de Julio de 1812 se produce la capitulación del General Francisco de Miranda y la Primera República se pierde, cuando el joven Simón Bolívar pierde Puerto Cabello. El 27 de Agosto de 1812 se dirige a Curazao, en la goleta Jesús, María y José, gracias a salvoconducto que le fue otorgado. Lo acompañaron José Félix Ribas, su sobrino Francisco Ribas Galindo, Vicente Tejera y Manuel Días Casado. Estaban en Curazao Antonio Nicolás Briceño, Francisco Javier Yánez y Pedro Gual. Monteverde incautó el equipaje de Bolívar. Aquí surge Mordechay Ricardo, quien facilita a Bolívar toda la ayuda requerida, lo cual agradeció Bolívar en correspondencia fechada el 7 de Noviembre de 1815, en Kingston, Jamaica. Otro detalle histórico es que -a pesar de la adversidad- Bolívar, con la nutrida biblioteca de Mordechai Ricardo aprovechó su destierro para planificar mejor el desarrollo de la Medicina venezolana, siendo una de las consecuencias favorables, la Fundación de la Cruz Roja 90 Consejo Supremo de la Sociedad Venezolana de la Cruz Roja (1896) De izquierda a derecha, sentados: Luis Castillo, tesorero; Rafael Villavicencio, Presidente; Monseñor Críspulo Uzcátegui, Arzobispo de Caracas y Venezuela, vicepresidente honorario; Ezequiel Rojas, vocal; Agustín Aveledo, vocal. De pie: Ricardo Mortimer, vocal; Rafael Díaz, secretario: David Ricardo, delegado de la Cruz Roja Española, vocal; Pedro Ignacio Romero, secretario; Salomón De Jongh Ricardo, vocal; Elías Rodríguez, médico del Ejército; Francisco de Paula Álamo, secretario; Francisco Antonio Rísquez, Vocal. Fuente: De Sola R. La Cruz Roja Venezolana. Historia. Caracas 1995 Facsimil de correspondencia de Simón Bolívar dirigida a Ricardo Mordechay el 7 de noviembre de 1815 desde Jamaica en reconocimiento a la colaboración prestada. 91 Simón Bolívar y sus compañeros fueron alojados en la construcción conocida como Pleizierhaus (quinta de recreo) en el cerro Motete en la Otrabanda. Bolívar estuvo en Curazao desde Septiembre a Octubre de 1812. Hace valioso uso de la mejor biblioteca existente en la isla, la de Mordechay Ricardo y se actualiza y ordena las ideas que proseguirá en su gloriosa campaña. No olvidemos que antes de su muerte, en carta fechada el 11 de Mayo de 1830 señaló la posibilidad de retirarse a Curazao, lo que justifica la calidad de acogida que tuvo en difíciles momentos. En 1814, por las derrotas propinadas por Bóves, Bolívar envió a sus hermanas María Antonia de Clemente y Juana de Palacios, a quienes gustosamente recibió Ricardo y las alojó inicialmente en su casa y luego les facilitó el Octagón, que hoy es la sede de la Sociedad Bolivariana de Curazao. Durante su exilio, las hermanas de Boíivar fueron alojadas en el Octagón, hoy sede de la Sociedad Bolivariana de Curazao. Entre esta fechas mencionadas múltiples acontecimientos de gran importancia ocurrieron en el campo de la medicina y áreas conexas que merecen ser exploradas concienzudamente cada una de ellas; pero es nuestra intención, en este parcial enfoque, mencionar particularmente los aporte que están en relación con la neurociencia en todos sus matices. Si ordenamos estas contribuciones en orden cronológico y entresacamos inicialmente a los colegas de la época que realizaron contribuciones en la Neurociencia y a los académicos nacidos en el siglo XIX obtendremos los siguientes resultados (1): Vargas JM “De las heridas de la cabeza. Compendio de Cirugía, 1842. Existe una publicación en 1831 del Dr. Vargas de “Caso de epilepsia de un hombre fatuo; en la Academia de Historia. (Del archivo del Dr. Blas Bruni Celli reproducido por Villanueva. En: Alvarez R. La Psiquiatria en Venezuela, Caracas, 1942: 233 92 Razetti L 1862-1932.Neurocirugía. Practicó el tratamiento quirúrgico de la epilepsia traumática . Gac Méd Caracas.1893;I: 69-71 (4) Realizó campañas contra el alcoholismo, la tuberculosis, la prostitución, enfermedades venéreas, mortalidad infantil y cáncer. Fridensberg Adolfo: Neurotoxicología 1848. 1908. Primero en ocupar el puesto de Miembro Correspondiente Nacional por el Estado Aragua. Publicó “La Cuestión Alcohol” (5) Lopez Camacho Narciso: Psiquiatría y Neurología 1849 -1912. Entre sus contribuciones está”Tratamiento de la morfinomanía por la estricnina y la atropina” “ Patogenia y tratamiento de la arterioesclerosis” López Baralt Rafael: Neurocirugía 1852- 1918. En 1895 practicó una trepanación. Díaz, Juan Antonio: Neuropatología 1854-1924 Su tesis doctoral se refirió “ Consideration sur certaines plaies de la region anterieur du cou chez les suicides” Alvarado Lisandro. Psiquiatría 1858 -1929. Dejó su interesante obra “Neurosis de los hombres célebres y delitos políticos en Venezuela” Meier Flegel Enrique (1864-1927) Bacteriología y Laboratorio. Fue uno de los 35 fundadores de la Academia Nacional de Medicina. Se graduó en la Universidad Central en 1888. Junto con Elías Rodríguez hijo aplicó por primera vez en Caracas la sueroterapia antidiftéríca. Desempeñó la Cátedra de Química en la Facultad de Medicina. También la de Histología, Patología General y Toxicología. Fundó el Instituto Pasteur de Caracas. Se hicieron los primeros ensayos de la tuberculina de Koch. Fue mencionado por Razetti en la aplicación, con éxito, de la hipnosis como anestesia en una apendicitis. En Europa se venía empleando el hipnotismo en cirugía desde 1820 y para que se vea hasta donde han llegado las aplicaciones de este sistema, resumimos observaciones que encontramos en la obra de Liégevis (1) FECHA CIRUJANO HIPNOTIZADOR OPERACIÓN PACIENTE 1829 Cloquet Chapelain Amputación del seno mujer 1845 Loysel Durand Idem de la pierna mujer. 1846 Idem Idem Extirp. de ganglios del cuello hombre 1847 Riband Valette Tumor voluminoso del maxilar mujer 1845 Fantan (¿) Amputación del muslo hombre 1845 Joly (¿) Idem del brazo mujer 1845 Fossvel (¿) Idem del muslo mujer 1859 Broca (¿) Abceso voluminoso del periné mujer 1859 Guerineau (¿) Amputación del muslo hombre (1) De la Suggestion et du Somnambulisme dans leurs rapports avec la Jurisprudence et la Médicine Légale. Pág. 262. Gac Méd Caracas, 30 abril 1899, VII, Nº 8 93 Acosta Ortiz Pablo. Neurocirugía y neuroanestesia. 1864 -1914. Abrió camino en la cirugía vascular del cuello. El 25 de Junio de 1893 practica trepanación para extraer un proyectil alojado varios meses en la masa encefálica con trastornos motores. Practicó por primera vez la raquianestesia con cocaína el 17-7-1900, en el Hospital Vargas. Su busto se halla en la Galería de la fama del Colegio Internacional de Cirujanos en Chicago. 1905 Pablo Acosta Ortiz interviene lipoma del cuello en el Hospital Vargas de Caracas. 1905 Pablo Acosta Ortiz en el Hospital Vargas de Caracas: parotidectomía total. Condecorado con la Legión de Honor p or Francia. Sus restos reposan en el Cementerio General del Sur, en Caracas. Hernández José Gregorio: Filosofía y Doctrina 1864-1919. Estuvo en los debates sobre la “Doctrina de la Descendencia del hombre” en la Academia Nacional de Medicina. Delgado Palacios Guillermo: Antropología y Filosofía 1867-1931. Profesor de Antropología. Escribió sobre orígenes de la vida, la evolución a través de la química. (4). Fernández, Eduardo: Neurofisiología Caracas 1867-1930. Tesis doctoral” Propiedades fisiológicas del tejido muscular”. Profesor de la Cátedra de Medicina Legal y Deontología 1924-1925 Dominici Santos Aníbal: Fisioterapia 1869-1954. Fundador del Instituto Pasteur en 1894, Primer Director de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina en 1994. En 1947 fundó el Instituto de Fisioterapia Conde Flores Emilio: Neuroanatomía 1869- 1928. Tesis doctoral : El sistema nervioso animal; cuales son los principales nervios. Introdujo la abreviatura TBC para referirse a enfermos tuberculosos. El 14-2-1914 extirpa el primer fibroma nasofaríngeo. Herrera Vegas Andrés. 1871-1948 Neumonologo. creador de la Liga Antituberculosa, nace en Caracas hijo de Francisco Herrera Vegas y Trinidad Vegas, perteneció a una familia con abolengo médico, hijo y nieto médicos así como su tío paterno. Estudió Filosofía en la Universidad Central y luego hizo sus estudios de medicina, obteniendo el Doctorado en 1895. Durante sus estudios sirvió de Interno en el Hospital Vargas y Preparador del 94 Laboratorio de Bacteriología y Fisiología. En 1899 viajó a Europa e hizo estudios en hospitales y clínicas de Francia, Suiza, Italia y España. A su regreso fue nombrado para ocupar la Dirección de Higiene y Estadística Demográfica del Gobierno del Distrito Federal. Allí emprendió trabajos de saneamiento de la Capital, importando los primero aparatos de desinfección. Desde su inicio en la profesión demostró inclinación hacia el estudio de la tuberculosis que causaba estragos en el país. Sus estudios estadísticos demostraron la realidad del problema. En los periódicos científicos y diarios especialmente la Gaceta Médica de Caracas cuya Secretaria de redacción sirvió por muchos años, fueron frecuentes y oportunas sus denuncias y predicas de higienización. El día 27 de enero de 1905 se funda la Liga para la lucha contra la tuberculosis, cuyo reglamento definitivo, aprobado por la Academia Nacional de Medicina, consta de 31 Artículos y, el primero dice: …”los facultativos procurarán declarar el mayor número posible de casos de tuberculosis” En 1906 funda el Dispensario Antituberculoso, donde establece y celebra conferencias instructivas, distribuye impresos ilustrados y un periódico "La lucha antituberculosa". La Academia Nacional le abre sus puertas e ingresa como uno de los Fundadores en 1904, Sillón XXIV con el trabajo "Proyectos de reglamentos para establecer en Venezuela, la liga contra la tuberculosis". En la Junta Directiva de la misma llega a ser Subsecretario 1918-1920 y en 1940-1942 también. En 1910 viaja nuevamente al exterior asistiendo a renombrados centros y al regreso funda dos Sanatorios llamados de "Guaracarumbo", uno para pacientes pobres y otro para pudientes. Presentó en diferentes ocasiones informes detallados acerca de la obra de la Liga, un Código de Higiene Escolar y sobre la profilaxis del tétanos infantil. Fundó la revista la Lucha Antituberculosa, de información sobre la enfermedad, que circuló por 8 años. Se considera a Herrera Vegas uno de los precursores de la Educación Sanitaria en Venezuela. En una ocasión durante la cual no era afecto al régimen de turno fue puesto preso, teniendo la oportunidad de recetar a los presos en las carreteras y realizar una notable obra social en las cárceles. La Municipalidad de Caracas le honró con el título de Hijo Predilecto de la ciudad y el Gobierno Nacional le otorgó la Orden del Libertador. Actualmente el Sanatorio Antituberculoso de Caracas lleva su nombre. Sus publicaciones médicas fueron numerosas y en el siglo XIX citamos las de contenido en Neurociencia publicadas en Gaceta Médica: 95 1897: El cloroformo y el protóxido de carbono o gas hilarante como anestésico. Tratamiento de desviaciones de la columna vertebral y principalmente la gibosidad del mal de Pott. 1898: Convulsiones febriles. 1899: El delirio de los quemados. La morfinomanía desde el punto de vista social. La atropina en el delirium tremens. Peligros de la administración de la cafeina. Muchos otros trabajos de contenido neurocientíficos continuaron en el siglo subsiguiente. (7-8) Peña Vicente. Sanitarista. 1872-1952. Entre otras obras publicó “Contribución al estudio de la hipnoanestesia con cloroformo.” Director de Salud del Estado Guárico. Nació en Aragua de Barcelona donde realizó sus estudios de primaria y bachillerato. De Armas Chitty dice que llegó a Zaraza en 1906, sencillo y sabio: “Sobre su pecho le fulgía la bondad como escudo. Era un nuevo cruzado de cultura dispuesto a sembrar. Crea una banda de música, dirige cátedras en el Colegio San Gabriel y en el Santa Rita, funda periódicos, entre ellos “Oriente Médico”, lucha contra el paludismo, impone normas de sanidad, visita los barrios pobres...” Recibió el grado de Doctor en Ciencias Médicas el 12 de junio de 1902, en la Universidad Central con la tesis “Contribución al estudio de la hipnoanestesia por el cloroformo”. En 1928 fue electo Individuo de Número de la Academia Nacional de Medicina. Se incorporó en 1932 con el trabajo: Higiene Social. Los Heredosifilíticos. Peña ejerció en Zaraza y en Clarines, luego en Caracas. En 1908 fue Director de Sanidad del Estado Guárico. Publicó la “Cartilla Anipalúdica”. Está considerado uno de los primeros educadores en Salud Pública del país. Fue presidente de la Sociedad Médica de Caracas y Director de la revista Medicina y Cirugía. Condecorado con las medallas de “Instrucción Pública” y “José María Vargas”. El Dr. Francisco Plaza Izquierdo dijo de Vicente Peña: “Yo fui discípulo de este notable profesor, cumplidor a cabalidad de su clase de Terapéutica; sabíamos que eran las cuatro en punto de la tarde cuando aparecía su figura pulcra y modesta. Lo veíamos con su maleta de médico siempre a pie, viendo a sus enfermos domiciliarios tanto por la Puerta de Caracas como por los lados de Puente Hierro, gran amante de la música, tocaba varios instrumentos”. El Dr. Argénis Ramos dice de este insigne galeno: “Peña tuvo como autores predilectos a Miguel de Unamuno. Tuvo anhelo de perfección humana. Clamó por la mutua comprensión y mutua armonía social”. Entre las publicaciones del Dr. Peña tenemos: Aguas Termominerales de 96 Venezuela (1936), La Fiebre Amarilla en Zaraza (1909), Estados Febriles confundidos con el Paludismo (1911), Paludismo y antipaludismo (1911), Cartilla Antipalúdica arreglada para el uso de los planteles de instrucción del Estado Guárico – Calabozo (1912), Contraposiciones anatomo – fisiológicas (1915), Diagnóstico Racional de la Tuberculosis (1916), Antipaludismo en el Estado Guárcio (1917), Mecanismos de los Edemas (1917), Algo sobre fiebres Tifoideas y paratifoidea (1917) y muchas otras. Murió en Caracas el 4 de mayo de 1952. Hernández, Venancio: Neuropsiquiatría 1876-1945. Entre sus publicaciones se cuentan: “Los factores de la Locura”, 1910; “Alcoholismo”,”Cuestiones Criminológicas”, “Un caso de encefalitis letárgica”, “Tabes y Sífilis”- De Armas Julio César: Neurotoxicología. 1879-1937 Tesis Doctoral “Alcohol y el alcoholismo en Caracas y sus consecuencias”. Publicación de casos de lepra nerviosa. Espino José Manuel: Neuro-oftalmología 1882-1960 Publicó “Historia de la Oftalmología en Venezuela” especialidad que desarrolló ampliamente. Carbonell Diego. Psicopatología y Filosofía -1884-1945 Profesor de Higiene y Sicología Experimental. En 1913 asiste como Delegado al tercer Congreso Internacional de Neurología y Psiquiatría. Publicó “La epilepsia del Libertador”. Orientado por doctrinas degenerativas, publica “Psicopatología de Bolívar” lo que provocó una larga polémica con Razetti. Una disquisición sobre Darwin y su obra con motivo de incorporación a la Academia de Ciencias Físicas y Matemáticas en 1944. Miembro Fundador de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina. González Rincones, Rafael Antonio: Psiquiatría -1885-1958. Entre sus contribuciones de neurociencias se citan:” La neurosis de angustia”, Aplicación de medios modernos al estudio de la locura”. Es el primer médico Venezolano que adquiere el reconocimiento internacional de la especialidad de Psiquiatría. 97 Según el Dr. Moisés Feldman los antecedentes de los estudios de la psiquiatría en Venezuela se remontan a 1801, cuando el Dr. Jerónimo Blanco publica el libro “Lecciones de medicina legal” y habla de las enfermedades mentales. Transcurre un largo periodo hasta que en 1812 se funda el Asilo de Enajenados de Caracas. En 1903 el Dr. Rafael Medina Jiménez se incorporó al Colegio Médico de Caracas con el trabajo intitulado “Necesidad de implantar en Venezuela el estudio de la Psiquiatría”. En 1904 en la Universidad Central, se crea la Cátedra de Clínica Neurológica y Psiquiátrica. La dirigió más tarde el Dr. Ricardo Álvarez, quien en 1940 inaugura la clínica Neurológica y Psiquiátrica en el Hospital Psiquiátrico Municipal. En 1942 es fundada la Sociedad Venezolana de Psiquiatría y el Dr. Ricardo Álvarez publica un libro: “La psiquiatría en Venezuela”. Dr. Ricardo Álvarez nació en Carora, estado Lara, en 1896 y murió en Caracas en 1956. Se gradúa de Doctor en Ciencias Médicas en la UCV y su tesis Doctoral fue sobre la Esquizofrenia, en 1926. Fue el primer profesor en la Cátedra de Clínica Neurológica y Psiquiátrica de la UCV, organizador del primer curso de postgrado en psiquiatría, Director del Hospital Psiquiátrico, Jefe de la División de Higiene Mental del Ministerio de Sanidad desde 1948 hasta su muerte. Autor de Historia de la Psiquiatría en Venezuela editada en 1942 con ocasión de los 50 años de la fundación del Hospital Psiquiátrico. Lo más resaltante de su período fue la Fundación de la Sociedad Venezolana de Psiquiatría. Luciani Eduardo Domingo: Neurocirugía Vascular .1886-1979. Se incorporó el 30 de marzo de 1922 con el trabajo “Acerca de la trombosis arterial traumática” cuyo juicio crítico lo realizara el Dr. David Lobo y la bienvenida la realizó Luis Razetti. Realizó el Juicio Crítico al Dr. Julio Rivas Morales, sobre su trabajo “Simpatectomía periarterial”. Profesor de Anatomía de la Boca y sus anexos UCV, 1925 entre otros importantes cargos. En 1934, en el hospital Vargas de Caracas el Dr. Luciani practica ligadura de la carótida primitiva y subclavia derecha por aneurisma del tronco arterial braquiocefálico. Chuecos Manuel Jesús: Neuropatología 1886-1989. Tesis doctoral: “Anatomía patológica del cuerno de Ammon en la parálisis general progresiva”. 98 Del Corral Pedro: Neuroinfección.1895-1986. Aisló por primera vez el meningococo llamado después Neisseria Venezuelensis. Del Corral, Rísquez en un caso de meningitis cerebroespinal. González Rincones Pedro: Neurorradiología 1895.0 Caracas, 1911-1968 Entre otras contribuciones citamos: “Proyección de cráneo González Rincones” para mejorar los detalles de senos y estructuras de la fosa posterior. Gutierrez Solís Andrés. Neuro-ortopedia.1899-1952. Entre sus publicaciones se hallan: “Artrodesis de la cadera en poliomielitis, 1951 .Perteneció a la Junta Promotora del Centro Médico de Caracas. El inicio de trepanaciones craneanas y craneotomías en Venezuela se ubica en el siglo XVIII. En 1736 los médicos franco venezolanos Pierre Blandin, Pedro Bigott y Juan. Francisco Pellirin realizaron una trepanación por hundimiento craneal traumático, producido por un garrote, al paciente José Antonio Leguisamon. Garrotazo "que lo echó al suelo, privándole de la palabra y del conocimiento en la esquina del Tejar". Declaración hecha por Pierre Blandin el 16 de noviembre, a 108 días del golpe y 102 días de la intervención. O sea, que la intervención se realizó entre el 5 y el 7 de Agosto de 1736, a los 5 días del trauma (6-7) Fig 1. Portada de publicación del Dr. Rodríguez Rivero, en 1932, sobre primera trepanación realizada en Venezuela en 1736 editada por la Tip. Americana. El Dr. Ricardo Archila en su obra Historia de la Medicina en Venezuela en su capítulo VI, Cirugía, en la página 324 reproduce los señalamientos del Dr. Rodríguez Rivero. También menciona en la misma página que "la primer Trepanación de esta clase se realizó en México por el Dr. Sebastian Barceló en 1793”. Un cirujano de Honduras, Miguel Ugarte 99 (1862-98), llevó a efecto trepanaciones con éxito en su país, según Arístides Moll, sin precisar fechas. .En Bogotá la primera trepanación fué realizada en 1879 por el doctor Juan David Herrera. Finalmente, por el Arancel extra judicial que se estableció en 1793 para Médicos Cirujanos, Comadronas, Parteras y Barberos a iniciativa del Protomédico don Felipe Tamariz, elaborado en Junta especial, por distinguidos facultativos de la capital, sabemos que para la época se practicaban en el país las siguientes intervenciones: Cataterismos, circuncisiones, emasculaciones, punciones y curas radicales de hidrocele paracentesis, uretrotomías, tallas perineales, extracción de cálculos de vejiga, trepanaciones, amputaciones de miembros, traqueotomías y extracción de cataratas. En ese Arancel se cobraba en el "séptimo punto: operaciones magnas, como la del trépano, bubonocele, de la talla, o sacar la piedra de la vejiga, cincuenta pesos” La trepanación venezolana fue la primera latinoamericana, de acuerdo a la literatura asequible. 2) Telmo Romero: Telmo Romero quien vivió entre 1841-1894 parece haber tenido la suerte de salvar milagrosamente una hija del Presidente Joaquín Crespo, que los galenos de entonces no lo lograron y logró adquirir la jerarquía de "Brujo Oficial de la Presidencia". El Dr. Ramón J. Velásquez lo llamó el Rasputin Criollo. Con ello logró que lo promovieran a Ministro de Sanidad. Romero refería que había curado a leprosos y realizaba un acto de afirmación en el Salón Elíptico el más alto de la República, con el Presidente Crespo y sus Ministros. Allí recibía los falsos curados. Los Ministros del gabinete se vieron en la obligación de darle la mano a los leprosos o perder el puesto. El Dr. Bruni Celli en su Obra “Venezuela en 5 siglos de imprenta” (8) refiere una autobiografía y retrato frenológico, hecho en el gabinete de Fowler & Wells en New-York el 19 de Agosto de 1885. Se le conoce su obra "El bien general": colección de secretos indígenas y otros que por medio de la práctica han sido descubiertos por Telmo A. Romero. Como Director del manicomio de Los Teques practica la introducción de un estilete con cincel y martillo en pleno cerebro a enfermos de esquizofrenia catatónica, para modificarle su postura estereotipada (5). Este método se hallaba muy en boga en Europa. En la obra "Imagen literaria del periodismo" Humberto Cuenca reproduce un diploma con el escudo de Venezuela y se refiere a 25 casos trepanados con éxito. Aparece la foto de Telmo Romero y sus dos ayudantes. Durante el gobierno de la Revolución Legalista (1892- 100 1898), período de incompetencia de Joaquín Crespo llegó a la universidad el rumor que el curandero oficioso Telmo Romero sería nombrado rector. Los estudiantes protestaron quemando ejemplares de s u libro “El Bien General” en el recinto universitario, cuyas dos ediciones publicadas por cuenta del Estado se agotaban rápidamente. Se le atribuye a Telmo Romero el tratamiento del cáncer con sancocho de zamuro. El padre de Crespo, Leandro Crespo, también curandero, sanaba con la "tacamajaca" y de allí el refrán de la “Tacamajaca de ño Leandro". En su obra menciona el tratamiento de la epilepsia: "Tómese una pezuña de la mano izquierda de una Danta, tritúrese y redúzcase enseguida en media botella de vino blanco y de esto comenzará a tomar el primer día de la menguante de la luna, una onza diaria; operación que debe repetirse por espacio de tres menguantes y llevando además colgado al cuello tres pedacitos de pezuña del mismo cuadrúpedo con el cual se consigue curar radicalmente el mal del corazón, tan funesto para los que tienen la desgracia de padecerlo". 3) Antonio María Pineda: Vivió entre los años 1893 y 1941. Nació en Barquisimeto, el 24 de Mayo de aquel año. Efectuó una craneotomía, precedida por las ya mencionadas de los tres médicos franco venezolanos. Fue pedagogo de la Cátedra de Clínica quirúrgica en el hospital "La Caridad" que actualmente lleva su nombre. Fue muy hábil en fabricación de instrumental quirúrgico de uso cotidiano. Estudió en Francia y a su regreso se propuso construir un centro de salud 101 acorde a las necesidades de su ciudad. Ejerció durante 50 años. Llevó el primer aparato de Rayos X a Barquisimeto. Fue director del Colegio Federal hoy Universidad "Lisandro Alvarado". El señalamiento de la fecha de la trepanación la realiza el Dr. Rodríguez Rivero en su publicación. Cuándo se realizó? 4) Pablo Acosta Ortiz: Vivió entre los años 1864-1919. Nació en Barquisimeto el 24 de Marzo de 1864. Su tío fue el eminente escritor Cecilio Acosta. Comienza su educación en Barquisimeto y pasa a la Universidad de Caracas en la Facultad de Medicina. Se graduó de Doctor en Ciencias Médicas en 1885 en la especialidad de Cirugía y se incorporó al movimiento positivista mundial divulgándolo a las nuevas generaciones. Su actividad en la cirugía fue febril incorporando los conceptos de asepsia y antisepsia. En 1893 fue nombrado Profesor de la Universidad Central en la Cátedra de Anatomía Descriptiva, siendo el cuarto Profesor de la materia, antecedido por José María Vargas, José Briceño y Alejandro Farías Sucre. En 1895 fundó la Cátedra de Clínica Quirúrgica en la Universidad de Caracas. Cirujano del Hospital Vargas desde 1893 hasta 1911. Miembro fundador de la Academia Nacional de Medicina la que preside desde 1912 hasta 1914. Vicerrector de la Universidad de Caracas. Fue Diputado y Senador de la República en diferentes ocasiones y asistió a conferencias internacionales en Chile y Costa Rica. Realizó 1.034 operaciones. En Junio de 1893 realiza una trepanación craneana. Muere en París el 13 de Febrero de 1919 y aquí se decretó duelo nacional (6). 5) Luis Razetti: En agosto de 1893 realiza una trepanación en paciente con epilepsia post-traumática por herida por arma de fuego recibida meses atrás con penetración de órbita. Los resultados fueron óptimos. Nació el 10 de septiembre de 1862, en la esquina del Conde. Fue el mayor de los hijos de un inmigrante italiano Luigi Razetti, quien se casó con Emeteria Martínez Sanz, venezolana. Estudió en la escuela del Niño Jesús y recibió clases particulares del jurista Cristóbal Mendoza. El 13 de Julio de 1878 obtuvo su título de bachiller en Filosofía casi a los 16 años de edad. Adolfo Ernst y Rafael Villavicencio influyeron en el joven Razetti, con sus ideas sobre Positivismo y Evolución. Después de graduarse el 4 de Agosto de 1884 de Doctor en Medicina y Cirugía en la Universidad Central de Venezuela , viajó a Lara , Zulia y los Andes para realizar un 102 verdadero apostolado. Cinco años después regresó a Caracas y en Febrero de 1890 viajó a París donde acentuó sus estudios en Obstetricia y Cirugía. Regresa a Caracas a los 30 años de edad, el 13 de diciembre de 1892. El 18 de Agosto 1897 se casa con la hija de uno de sus maestros, Luisa Amelia Díaz. Propuso la fundación de la Gaceta Médica de Caracas cuya dirección y administración le fue encargada, como Vice Rector de la Universidad Central, impulsó la creación del Colegio Médico de Venezuela mediante ley propuesta al Congreso Nacional. Figuró en la primera directiva como Secretario Perpetuo, posición que asumió en 1904 cuando se transformó en Academia Nacional de Medicina. Muere el 19 de Mayo 1932 en Caracas. En 1981 el Congreso aprobó el traslado de sus restos al Panteón Nacional. Su conferencia sobre la teoría evolucionista en 1904 en Caracas produjo una conmoción ya quien así lo hiciera le consideraba materialista. Se dice que José Gregorio Hernández, sin que lo advirtiera Razetti, le ponía medallitas en los bolsillos, para ver si lo convencía. Razetti publicó "Doctrina de la Descendencia" y "Qué es la vida", sobre la legitimidad de la descendencia. La ardiente polémica duró cerca de dos años y la Iglesia condenó sus conclusiones. 6) Rafael Lopez Baralt: Nació en Maracaibo el 18 de Marzo de 1852 y murió en Caracas el 10 de Julio de 1918, como consta en el expediente personal de la Academia de la Historia. Fue un hombre multifacético. Inició su educación en Curazao y en Maracaibo se gradúa de bachiller en Filosofía. Inició Medicina paso a la Universidad Central de Venezuela y continuó en París en 1875 donde se graduó en 1880. Fue un verdadero innovador de la ciencia nacional. Introdujo el termocauterio de Paquelin, antisepsia de Guerin, sondas de Beniquet en las estrecheces, sondas de Paynd contra blenorragias crónicas. Impulsó la creación de la Universidad del Zulia, fundó el Anfiteatro Anatómico del Hospital Chiquinquirá. Ejerció el Rectorado del Colegio Federal de Maracaibo en 1884-85 y entre 1889-90. Entre las múltiples intervenciones que realizó se menciona una trepanación en 1895 en la región parietal derecha. La primera mitad de su vida la invirtió en un amplio desarrollo de la medicina y la segunda parte la invirtió en política donde igualmente brilló en sus realizaciones (9). 7) Soto González Ramón 103 Nació en Maracaibo, Estado Zulia el 8-5-1873 y falleció en Maracaibo el 24 –4 –1928. Sucedió como Miembro Correspondiente Nacional por el Estado Zulia, al Dr. Ángel Martínez, fallecido el 9-1-1924. Realizó tres cursos de postgrado en Europa. La Universidad de la Sorbona le confirió el título de Médico Colonial en 1908. Miembro del Colegio Americano de Cirujanos. En 1907 practica una craneotomía en Maracaibo. Utilizó la anestesia raquídea. Es suerte tener estos emisarios valientes de la humanidad que abren nuevas puertas en la búsqueda de la verdad. José Francisco Torrealba (1896-1973) su inclusión en este paseo por la Neurociencia y la teoría del olvido. Denzil Romero decía de los libros clásicos que, en cada nueva lectura se presentan con una novedad: «Nunca terminan de decir lo que tienen que decir». Se trata de otra interpretación que damos a un libro, al releerlo a la luz del tiempo pasado y como consecuencia de los nuevos conocimientos y la experiencia adquirida. En parte también esto se debe a la capacidad que tenemos de olvidar vivencias, hechos y cosas. Existe toda una teoría del olvido como propiedad muy necesaria de la materia pensante para desechar los momentos amargos, aceptar los errores y tratar de borrar las frustraciones. Si no fuese así sería imposible, por ejemplo, llevar toda una vida con una pena de amor, por decir lo menos. A propósito, el olvido involucra el elemento cultural: Stevenson cuenta que cuando estuvo en Samoa le dijeron a un lugareño sobre la incapacidad de los habitantes de la isla para el sufrimiento. El aborigen contestó: «No es cierto, somos muy sensibles y estamos muy tristes por mucho tiempo si la esposa nos abandona... incluso hasta tres días». Tratando de olvidar las cosas malas podemos olvidar las positivas, decía Freud y esto explica, supuestamente, el olvido de las menudencias de la vida diaria. Se sabe que olvidamos rápidamente los hechos irrelevantes. Nadie recuerda exactamente lo que hizo tres días antes. Por eso Gabriel García Márquez dice en El Amor en los Tiempos de Cólera, que llega un momento cuando la memoria hay que hacerla papel. Un viejo profesor amigo me comentaba con ironía: «el olvido cotidiano es una cuota de la esclerosis cerebral en formación y la esclerosis es un proceso fisiológico muy importante como útil: nos hace sorprendernos al oír una noticia por enésima vez y maravillamos al releer un libro». 104 El sabio Torrealba, en Cantos de Guacaba se refiere a la poca asimilación que tienen los estudiantes como algo positivo, como una reacción para defenderse de la cantidad de conocimientos innecesarios impartidos en escuelas y liceos: «el cerebro no puede reaccionar de otra manera ante esos programas tan recargados. Tiene que olvidar, tiene que despreciar y hasta tiene que odiar. No pudiendo escoger rápidamente entre lo trascendental y lo superfluo, ante la amenaza del exagerado esfuerzo, toma el camino del olvido. Ya Cajal lo había advertido al hablar de la importancia del olvido en la salud mental. Sí no fuera por el milagro del olvido, todos iríamos a parar a casas de salud para nerviosos y locos». Es fácil imaginarse la dificultad que se le presentaba a un cirujano general o subespecializado en cualquier rama, que debía enfrentarse por ejemplo, a una trepanación en un traumatizado o herido de bala, cuando el bagaje instrumental e intelectual era tan solo el adquirido en su entrenamiento de cirugía general y tener que adaptar, por extrapolación todo ello, a un desafío inusual y de muy alto riesgo. Igual tenemos que decir del campo médico. Sin embargo las peculiaridades de responsabilidad, temeridad y humanismo los llevaron a asumir el desafío y obtener en todos, éxitos que son notoriamente apreciados; cuando en su época no existía Imagenología, anestesia calificada, instrumentación adecuada, electrocoaguladores, hemostáticos ni rayos Laser, que hoy inundan la especialidad. Igualmente, el conocimiento de la Neurociencia era muy limitado y solo el bagaje clínico adquirido dio bases para sus acciones. Lo único que se encontraba desarrollado era la Psiquiatría, en que el académico Rafael González Rincones adquiere título de reconocimiento internacional. En otros artículos se señalan datos conexos con la Neurociencia (10-11) 105 COMENTARIOS FINALES: Ofrecemos esta pieza histórica en relación al siglo XIX y la reafirmación que su aparente pasividad o poca productividad no fue tal, como lo demuestran los hechos aquí mencionados desde una especialidad. Reconocemos que quedó mucho por fuera y que estamos en la obligación de seguirlos acumulando para completar una pieza del rompecabezas de ese siglo, que se antoja denso y asombroso en sus logros. Esta investigación parcial en Neurociencia demuestra que las contribuciones de no Académicos en ese campo son enjundiosas. En lecturas e investigaciones realizadas va apareciendo material valioso para integrar la historia de la Neuropsicología en Venezuela que hoy se encuentra dispersa y con difícil acceso. Aprovechamos de señalar los primeros aportes para facilitar futuros anexos. Como ejemplo de lo mencionado, el Dr. Otto Lima Gómez publicó en su obra sobre Neuropsicologia (12) dos señalamientos donde menciona al Dr. Vargas, quien -en una autopsia- describió el caso siguiente: RA (Nº107) ”Paciente epiléptico con deficiencia mental desde la niñez, atrofia de lóbulos occipitales. El otro caso F (Nº 139) es un cuadro séptico cerebral (Meningitis purulenta) con trastornos del lenguaje expresivo.” Ambos señalamientos se encuentran en las Obras Completas del Dr. Vargas, compiladas por el Dr. Bruni Celli (13) Sin duda son datos valiosos para la Historia de la Neuropsicología en Venezuela y en toda Suramérica. El 22 de enero de 2009, en la Academia Nacional de Medicina, el Dr. Juan José Puigbó y la Dra. Nora Bustamante refirieron que Eliseo Acosta había señalado en una autopsia de Vargas, un caso de demencia intranquila y un Tétanos, que deducen por la química de transición y la asfixia. (Col Razetti. Vol VIII. Edit Ateproca, 2009) Con intención de acumular más material sobre la historia de la Neuropsicología en Venezuela específicamente, se adelantan algunas bibliografías conexas con el tema (14-21) La coraza de ética, responsabilidad y humanismo permitieron a estos valiosos científicos combinar desafíos con logros, lo que nos obliga a un sincero reconocimiento de todos ellos. Dios los tenga en la Gloria. 106 REFERENCIAS: 1) Krivoy A. Contribución de los Académicos nacidos en el Siglo XIX a la Neurociencia en Venezuela. Trabajos de Incorporación y Discursos en la Academia Nacional de medicina. Tomo XVII. 2009. Editorial Ateproca . 234-242 2) Archila R. Historia de la Medicina en Venezuela. Época Colonial. 1961 Tip Vargas. Caracas. 3) Angulo Arvelo LA. Resumen Cronológico de la Historia de la Medicina en Venezuela Ediciones OBE Universidad Central de Venezuela. 1979. Caracas. 4) Razetti L Tratamiento quirúrgico de la epilepsia traumática. Gac Méd Caracas.1893; I: 69-71 5)) Briceño-Iragorry L. Puigbó JJ, López JE. Minibiografías de Médicos Venezolanos Editorial Ateproca. Caracas. 2003 6) Rodríguez Rivero PD. La primera trepanación craneana practicada en Venezuela, data de 1736. Influencia de la Escuela Francesa en la Cirugía Venezolana. Caracas. Tip Americana 1932. 7) Rodríguez Rivero PD. La primera trepanación craneana practicada en Venezuela, data de 1736. Influencia de la Escuela Francesa en la Cirugía Venezolana. Gaceta Med. Caracas. 1932; XXXIX (18): 275-278. 8) BruniCelli B. Obras Completas de J M Vargas 1966. 1842:114-161. 9) Plaza Izquierdo F. Doctores Venezolanos de la Academia Nacional de Medicina. Fundación Editorial Universitaria 1996. 10) Krivoy A. Escalera Histórica de la Neurocirugía Pedíatrica Venezolana Trabajos de Incorporación y Discursos en la Academia Nacional de Medicina. Tomo XVII. 2009. Edit Ateproca. 133-223. 11) Razetti L. Prosfisectomía ejecutado bajo anestesia hipnótica. Gac Med de Caracas. 1899 ;7(1): 60 Córdoba S. Historia de la Anestesia en Venezuela Revista de la Soc. Vene. de Historia de la Medicina.1953; 1(3) 729-756 12) Gómez OL. Neuropsicología .2003. Universidad Central de Venezuela. Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico. Editorial Torino. Caracas. 13) Vargas JM. Obras Completas. 1986. Compilación del Dr. Blas Bruni Celli- Tomo III. Segunda Edición. Avila Arte C.A. Caracas. 14) Krivoy A- Afasias, agnosias y apraxias. Acta Médica venezolana. 1065: 152-158 15) Krivoy A. Notas Históricas sobre las localizaciones cerebrales. Frenología. Rev Soc Vene Hist de la Med. 1999; 48(II): 50-67 16) Krivoy A, Krivoy J, Krivoy M y Krajewsky A: El papel del Locus Ceruleus en convulsiones refractarias. Gac. Med. Caracas.1999 107;8 (4): 482-485 17) Krivoy A, Krivoy J, Krivoy M, Krivoy de Tabú F. Comportamiento humano. Bases anatómicas y funcionales del Sistema Nervioso. Edit. Ateproca 2003 18) Krivoy A. Paseo por la Historia. antes y después de Mesmer. Col Razetti. Edit Ateproca. Caracas. 2006; II: 151-164 19) Krivoy A. 150 años del nacimiento de Sigmund Freud. 2010. Col. Razetti. IX Cap 6: 441-480 20) KRIVOY A, KRIVOY J, KRIVOY M. KRIVOY F. Neuropsicodinamia de la poesia. Ensayo de aspectos parciales. Rev Centro Médico 1998: 43: 12-22
  Ediciones > Volumen 61, No. 1 - 2, Año 2012 > Artículo No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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