* Médico Residente del Postgrado de Cirugía General del Hospital del Oeste Dr. José Gregorio Hernández. Los Magallanes, Caracas.
** Médico Cirujano. Jefe del Depto. de Cirugía del mismo hospital. Individuo de Número de la SVHM. Correo rogerescalona@gmail.com
Recibido Junio 9, 2014
La cirugía de las vías biliares siempre ha sido uno de los capítulos más estudiados por los cirujanos, tanto por sus retos técnicos como por las consecuencias generadas en los pacientes. Es por esto que es importante estar al tanto de lo que ha sido el acontecer en el desarrollo del conocido “mal Biliar”, quienes lo enfrentaron y como se abordó una de las ramas quirúrgicas de mayor atractivo para los médicos en formación. Y no es solamente repetir nombres y fechas, es evaluar las circunstancias que llevaron a aquellos personajes a traspasar límites impuestos por la tradición, la ignorancia y – ¿por qué no?– la superstición, con el único objetivo de dar al prójimo el mejor tratamiento posible para estas enfermedades. En esta conferencia, pretendemos demostrar, comparativamente, la relación existente entre el desarrollo de esta especialidad a nivel mundial y nacional, rindiendo homenaje a sus precursores, en ambos ámbitos. Venezuela nunca ha estado a la saga de este movimiento, por lo que nos planteamos el objetivo de demostrar que la cirugía venezolana, a pesar de las dificultades, y gracias a los esfuerzos de nuestros colegas, hemos logrado mantenernos al día de los avances en este campo, a través de los años.
Palabras Clave: Cirugia de Vias Biliares. Historia. Cirugia Laparoscopica
Surgery of the biliary tract has always been one of the chapters studied by surgeons, both for its technical challenges as the consequences generated in patients. This is why it is important to be aware of what has been happening in the development of known "Biliar disease", who confronted him as one of the surgical branches more attractive to doctors in training are discussed. And not only repeat names and dates, is to evaluate the circumstances that led to those characters to transfer limits imposed by tradition, ignorance and - why not?- the superstition, for the sole purpose of giving to others the best possible treatment for these diseases. In this conference, we intend to show comparatively the relationship between the development of this specialty at global and national levels, paying tribute to his predecessors, in both areas. Venezuela has never been to the saga of this movement, so we set ourselves the objective of demonstrating that the Venezuelan surgery, despite the difficulties, and thanks to the efforts of our colleagues, we have managed to keep abreast of developments in this field through the years.
Key words: Biliary Surgery. History. Laparoscopic surgery
“Repasar la Historia de la cirugía biliar es repasar la historia de la cirugía misma”
Dr. Gustavo Quintero
Sin llegar a compartir la premisa del filósofo Auguste Comte: “Una ciencia no se sabe bien, si no se conoce su historia”; su desconocimiento conlleva a repetir los errores del pasado. Es por esto que es importante estar al tanto de lo que ha sido el acontecer en el desarrollo del conocido “mal Biliar” (1), quienes lo enfrentaron y como se abordó una de las ramas quirúrgicas de mayor atractivo para los médicos en formación. Y no es solamente repetir nombres y fechas, es evaluar las circunstancias que llevaron a aquellos personajes a traspasar límites impuestos por la tradición, la ignorancia y – ¿por qué no? –la superstición, con el único objetivo de dar al prójimo el mejor tratamiento posible.
Desde que los babilonios, hace unos 2000 años, describieron con fines rituales a la vesícula, el conducto cístico y el colédoco en ovejas, representándolos en un modelo de barro que hoy se exhibe en el Museo Británico de Londres(2), el interés por la patología biliar, y su tratamiento, han estado en las perspectivas de aquellos dedicados a la atención de estos casos, incluso invadiendo el argot popular de todos los tiempos, por ejemplo, al referirse al temperamento biliar para representar a determinado carácter(2).
Para los efectos de esta revisión, se enfocará la historia de la cirugía biliar en Venezuela relacionada con los mismos eventos en el mundo, y se encauzará hacia los cuatro aspectos que fueron los hitos fundamentales que orientarían esta cirugía: 1) las primeras intervenciones sobre el árbol biliar, 2) la colecistectomía, 3) la colangiografía y 4) las anastomosis bilio digestivas; dejando para el final una breve reseña sobre la Cirugía Mínimamente Invasiva
Aunque la patología biliar era considerada de tratamiento médico exclusivamente, la primera intervención por esta causa de la que se tiene noticias en el mundo se realizó en 1673, cuando Joenisius realiza una colecistolitotomia a través de una fístula colecisto-cutánea que se estableció como consecuencia del drenaje espontáneo de un absceso vesicular(2); lo que quizás llevó a plantear este procedimiento como tratamiento, marcando este hecho el nacimiento de la cirugía biliar para el mundo(1,2) Sin embargo es importante darle reconocimiento al cirujano parisino Jean Louis Petit, quien señalo los abscesos de cálculos biliares, describió que cuando al encontrar enrojecimiento de la piel abdominal asociado a cólico biliar el cirujano debe perforar la zona para eliminar los cálculos biliares y dejar una fistula biliar, llevando a cabo con éxito esta cirugía en 1743. (5)
La primera colecistostomía –y por ende, primera intervención sobre vías biliares- en América, fue llevada a cabo electivamente por John Bobbs, profesor de cirugía del Colegio Médico de Indiana, el 15 de julio de 1867, acto que le hizo merecedor del título de “Padre de la Colecistostomía” Y como ha sucedido en innumerables pasajes de la historia de la Medicina, llegó a ella por equivocación, al intervenir lo que creía que era un quiste ovárico, del cual drenó líquido claro y cálculos.
A pesar de èsto, debieron pasar 205 años para que Kocher, en 1878, realizare la primera colecistostomía con la intención de tratar un empiema vesicular, lo que nos da a entender la resistencia a incursionar en esta cirugía, ya sea por ignorancia o por temor (2). Es cuando en 1881 cuando William S. Halsted se atrevió a intervenir la vía biliar por primera vez en la historia americana. Y para colmo, el paciente fue su propia madre, quien desarrolló una sepsis de punto de partida biliar, hecho ocurrido en su casa de Albany, en Nueva York. Fue un drenaje de una masa palpable en hipocondrio derecho de la que se obtuvo pus y cálculos, lo que probablemente era la vesícula (2)
Nuestro país no escapo a esta realidad “biliar”, que por la época y las limitaciones tecnológicas y comunicacionales, era de difícil diagnóstico y, por supuesto, de tratamiento probablemente tardío. Ya decía Razetti que la realización de la primera colecistectomía en Venezuela se retrasó por la falta de oportunidades, puesto que, ya para ese tiempo, se consideraba que el 5% de la población la padecía, y que el 10% de las cirugías eran por esta causa (6,7). Pero volviendo al tema - como muchas otras primicias en nuestra historia, -que se han dado fuera de la capital - la primera intervención biliar se realizó en la ciudad de Maracaibo en época relativamente temprana, en 1896 – Tan solo 18 años después de la de Kocher – por el brillante cirujano nacido en Coro, Francisco Eugenio Bustamante(8)
Con respecto a este evento, que se llevó a cabo en la casa de Beneficencia de Maracaibo, hoy hospital Urquinaona. García y Baquero describen que la intervención fue una colecistostomía (8,9) mientras que Puigbo, Avilan y Ponds la refieren como una colecistectomía (7-9) Ante esta ambigüedad, habría que tomar en cuenta que el primero tomó los datos directa y personalmente de los registros quirúrgicos del hospital, mientras que los otros tres obtuvieron los suyos a partir de referencias. Aunque Espinoza atribuye a Salvador Córdova la realización de la primera intervención sobre la vesícula en el país (13), la evidencia documental demuestra que el iniciador de la cirugía biliar en Venezuela bien debe ser considerado este ilustre personaje, Francisco Eugenio Bustamante, cirujano que trajo a Maracaibo, y al país, nuevos conceptos y procedimientos que transmitió a la comunidad médica nacional, y de quien el Dr. Ceferino Alegría se refirió como “El Renovador”. Es de recordar que el Dr. Bustamante es considerado en la Historia de la Medicina venezolana como el iniciador de la Cirugía Abdominal, en 1874, además de otras intervenciones o conceptos, tales como el tratamiento quirúrgico de la invaginación intestinal y - con José María Ponte, de Caracas – fue de los primeros difusores de los postulados de asepsia y antisepsia de Lister (8). Posteriormente, en Caracas, Razetti y Acosta Ortiz realizaron esta intervención en 1911 y 1915, respectivamente (6)
La primera en el mundo fue realizada por Carl Langenbuch en Berlín, el 15 de julio de 1882, en un hombre de 43 años. Este cirujano había pasado unos cuantos años realizando disecciones en cadáveres antes de atreverse a dar este paso (2,13). Es así como, a partir de esta fecha, pero con mayor intensidad a partir de 1905, se comenzó a realizar alrededor del mundo, la cirugía de la vesícula biliar con mayor frecuente y tal vez menos con menor inseguridad, pero aún con la duda sobre si era mejor hacer la colecistectomía o la colecistostomía y extraer solamente los cálculos, en el entendido que si se extirpaba el órgano, al perder el almacenaje de la bilis se comprometía la digestión. Esta disyuntiva fue resuelta por Hans Kehr, al presentar en Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugía, de 1913, en Berlín; su experiencia de 2000 operaciones biliares, lo que afianzò, definitiva-mente, la colecistectomía sobre la colecistostomía, en el tratamiento de la litiasis biliar (13) La experiencia de Kehr fue respaldada por la de Charles Mayo, quien publicó, en 1916, una serie de 2493 casos con una mortalidad del 1,3% (14) Hans Kehr, el máximo líder mundial de la cirugía biliar de la época, fue quien estableció las indicaciones principales de drenaje de la vía biliar principal (13) Con el correr del tiempo y la experiencia desaparecieron estas vacilaciones y la colecistectomía se practicó cada vez más, con gran habilidad y destrezas quirúrgicas (9,15)
En nuestro país, fue el Dr. Salvador Córdova quien realizó la primera colecistectomía en una paciente del Dr. Perdomo Hurtado, internista, el 6 de octubre de 1917, a decir del propio Córdova - o el primero de marzo del mismo año, según Benítez (16). En este procedimiento primigenio realizada en la Clínica del cirujano, actuó como su primer ayudante el Dr. David Lobo (1). Habían transcurrido treinta y cuatro años de la intervención de Langenbuch. Posteriormente, Razzeti y Lobo las realizaron en el Hospital Vargas de Caracas, Sánchez en San Cristóbal, Plácido Rodríguez Rivero en Puerto Cabello y Soto González en Maracaibo (8,17) En palabras del sabio Razetti, ésta no se había realizado antes por no haberse presentado la oportunidad, pues dependía del diagnóstico y la referencia de los internista (6).
Sería justo volver a tocar la figura de Hans Kehr, a quién la historia poco ha reconocido, a pesar de su gran estatura quirúrgica. No solo estableció las indicaciones principales de drenaje de la vía biliar principal, además los hizo con la angiocolitis y la hepatocoledocolitiasis. Así mismo, fue el primero en realizar un drenaje a través del conducto cístico, el cual abandono a favor del drenaje por el colédoco, cuando, en 1894 enfatizó que la coledocolitiasis debía tratarse por la incisión que el mismo nombró (13). Además del epónimo de la incisión, Kehr es conocido por el drenaje con un tubo en “T” que también ha sido denominado con su nombre. En el mismo Congreso de Berlín de 1913, señaló la disminución de la mortalidad operatoria por el uso de este drenaje (17)
Haciendo especial mención sobre la colangiografía, fue el Dr. Halsted, preocupado por la evolución de la enfermedad litiásica, quien pensó que había que diseñar alguna técnica que permitiera determinar la presencia de los cálculos en las vías biliares y, desde 1901 comenzó a advertirlo. Fue 21 años después, en 1924, que Graham y Cole la describen, pero la técnica no es bien recibida, y solo fue en 1931, en la población argentina de Córdoba, cuando el Dr. Pablo Mirizzi describe la inyección de lipiodol durante el transoperatorio, que llamó “inmediata”, ya por vía transcística o por un tubo en “T”(2,4,6) Es de anotar que, anecdóticamente, Halsted padeció de la enfermedad litiásica biliar, por lo que ingresa al hospital en 1919 y el 7 de septiembre es sometido a una colecistectomía con exploración biliar, quedando con litiasis residual que lo llevó tres años después, en 1922, a la muerte por una sepsis de este punto de partida, al igual que su madre (2)
Volviendo a Suramérica, el cirujano argentino Pablo Mirizzi en el año 1931, presenta la técnica de la colagiografía operatoria en el Tercer Congreso Argentino de Cirugía, lo que le ganó el lugar de ser el propulso y difusor de la práctica que permitió apreciar la anatomía del árbol biliar y las anomalías asociadas, así como la presencia de obstrucciones o lesiones. (7,15). En ese mismo año, Delfor del Valle, también en Argentina, expone la teoría de la patología del esfínter de Oddi, la que fue difundida en Venezuela por Valencia Parpacen y Ricardo Baquero González(7,19,20), tema que se asocia íntimamente con la colangiografia
Igualmente, Mallet-Guy, cirujano de Lyón en Francia, cuya aseveración de que el tratamiento clásico de la enfermedad del esfínter de Oddi, es la esfinterotomía transduo-denal, lo cual estaba de acuerdo con el trabajo de del Valle, son precursores de la papilo esfinteroplastia transduodenal(21) En Venezuela, la primera colangiografía la realizó el Dr. Ricardo Baquero González en el Centro Médico de Caracas, en 1948, técnica que ya había sido publicada en el famoso texto de Gastroenterología de Bockus en 1943, pero como ya se mencionó, no había sido bien recibida, aunque en el país caló de inmediato, y se esparció por toda la comunidad quirúrgica nacional (7, 19,20). Es notable recalcar que el año de la primera colangiografia fue el de la inauguración del Centro Médico de Caracas. Casi simultáneamente, Rafael Urrutia realiza colangiografias en Maracaibo (6)
Estas técnicas se iniciaron, en el mundo, a finales del siglo XIX, de las manos de Von Wintwartor y Kapoler, en 1882 y 1887, respectivamente. Fueron colecisto yeyuno anastomosis con resultados deplorables (22) El Dr. Manrique describe que la primera de estas técnicas, una coledeoco duodenotomia, realizada en el país fue de la mano de Manuel Corachan en 1940, en el hospital Dr. Carlos J. Bello, de la Cruz Roja. Personaje que arriba a Venezuela en 1937, huyendo de la Guerra Civil Española y cuyo aporte a la Cirugia Biliar y a la cirugía venezolana en general, fue incalculable (7, 18,19). Pero ya para 1904 se describe una biliodigestiva, una colecisto duodenostomia, realizada por el Dr. Parra Picón en Mérida, lo que constituiría la primera biliodigestiva en el país (9, 17,18).
La primera en Caracas la realizó Córdova en su clínica, en 1928 (18) Corachan y Baquero González las realizan en 1941.y Pérez Carreño hace una colecisto gastrosotomia por tumor de la cabeza del páncreas, el mismo año (18,20). Sin embargo, para Manrique y Archila, el Dr. Corachan realizó la primera biliodigestiva en Venezuela (7,23) Soto González, en Maracaibo, hizo la primera coledocostomía con extracción de cálculos y drenaje del conducto, el 19 de noviembre de 1925 (8)
En 1943 se realizaron otras anastomosis biliodigestivas en el país, como la colédoco gastrostomias hecha por Hermógenes Rivero y Alfredo Borjas. Este último personaje merece el título del primero en realizar una esfinterotomía biliar en el país, iniciando la Cirugía de la papila en el territorio nacional. Félix Lairet realizó una hepático duodenostomia en ese mismo año (9) En 1944, el Dr. Pérez Carreño practica una hepatectomia con colecistectomía retrograda por un tumor hepático (9)
Es interesante recalcar que es en la década de los cuarenta, del siglo XX, cuando la cirugía biliar adquirió preponderancia de la mano de personajes como Manuel Corachan Fernando Rubén Coronil, Eduardo Carbonell, Joel Valencia -éste último, fundador de la Gastroenterología- y Ricardo Baquero, sin dejar de lado a Miguel Pérez Carreño, Francisco Montbrun, Jorge Gonzales Celis en Caracas y Rafael Urrutia en Maracaibo (7,20) considerados por Manrique como padres de la cirugía biliar en Venezuela, con una gran influencia de la escuela argentina y el hospital Carlos J Bello como lugar de nacimiento (7) No es posible cerrar este segmento sin mencionar al Dr. Fernando Rodríguez Montalvo, quien se ha convertido en punto de referencia nacional e internacional.
En este segmento valdría la pena mencionar la figura de Manuel Corachán, de quien mucho se habla como influencia y maestro en la Cirugía venezolana, pero poco se sabe. Como ya se mencionó, era un brillante cirujano español que llega al país en 1936, huyendo de la guerra civil española. Nacido en Valencia de España, estudio medicina en Barcelona y Madrid, revalidando en Caracas. Hombre de gran trayectoria científica, docente y gremial, que dejo grato recuerdo en el país, el cual abandonó para regresar a su lar natal en 1952, muriendo a los pocos días (23). Fue fundador del Instituto de Cirugía Experimental de la UCV, en 1940 y primer profesor de la Cátedra de Técnica Quirúrgica, creada ese año (19) Durante un siglo, la cirugía biliar convencional se realizó en todo el mundo con seguridad y efectividad, pero abrió una página en el tema de complicaciones, como fueron las lesiones del árbol biliar, como consecuencia de la cirugía (20)
Durante más de 100 años, ya bien establecidas las técnicas convencionales y sedimentadas las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la cirugía biliar, ésta se fue perfeccionando, pero sin mayores avances. Aparecieron intentos para tratar la litiasis por otras vías - disolución medicamentosa de cálculos y la litotripsia por ondas de choque extracorpóreas, entre otras - basados únicamente en la teoría metabólica y no colecistogénica de la enfermedad (28). Pero fue en el campo del diagnóstico que si se presentaron avances importantes (29).
Es a partir de la década de 1960, cuando la cirugía laparoscópica comienza a tener relevancia, gracias a los trabajos de Kurt Semm, ginecólogo alemán que desarrolla instrumental y perfecciona técnicas laparoscópicas (25) Como se ve, éstas no son nuevas, pues ya para 1901, se realiza la primera visión peritoneal a través de un trocar, realizado por George Kelling, a la que llamó celioscopio (25). En 1910 se describe la serie de procedimientos realizados por Jacobeaus, con un cistoscopio, y quien acuñó el término de laparoscopia, 24-26).
En Latinoamérica, indudable lugar ganado por el Dr. Raimundo Llaneo, de Cuba. En el país, se describen las peritoneoscopias realizada por el Dr. González Navas en 1948(27), los trabajos de Carlos Clavo en el Valle de La Pascua, y de Pablo Briceño – quien dió un gran impulso a la laparoscopia diagnóstica, estableciendo una escuela que se expandió por todas las instituciones de salud, asentado sobre las premisas del Dr. Llanio - .y Enrique Benaim Pinto en Caracas. El enfoque de estas experiencias fueron diagnósticas, y sin mayor aceptación en la comunidad quirúrgica
En 1983, O. Lukichev propuso un método laparoscópico para la colecistectomía en casos agudos, pero las limitaciones para la época no lo hicieron viables (26) La primera colecistectomía por esta vía se describió el 12 de septiembre de 1985, a los 103 años de la primera abierta realizada por Langenbuch, realizada por Erich Mühe, en el hospital Böblingen, Alemania (2,26). Pero es solo en 1987 cuando se presenta el gran cambio con la introducción de la laparoscopia en la Cirugia Biliar.
Ya para 1988, aparecen las publicaciones sobre Colecistectomía Laparoscópica en Estados Unidos de Norte América y en Europa, y es a partir de ese momento, que la técnica obtuvo una difusión y expansión espectacular, hasta el punto que, en poco tiempo se practicaba en todo el mundo (30) Mucho se ha discutido en cuanto a estos inicios. El título de pionero se lo pelean Phillipe Mouret, en Lyon, y Jacque Perissat, en Paris en 1987 y 1988, respectivamente. Sin embargo, entre 1985 y 1987, Muhe ya había realizado 94 procedimientos en Alemania. Otros que luchan por el título son Dubois, Berthelot y Levard, de Paris, quienes publicaron sus primeros casos en 1990(31) ¿Qué motivó la masiva aceptación y el explosivo éxito de la Colecistectomía Laparoscópica? La razón no es una en particular, sino la feliz y fortuita combinación de factores históricos, epidemiológicos, clínicos, técnicos, sicológicos, estéticos y económicos (30)
Poco sabemos del trabajo de un residente de la provincia de Entre Ríos en Argentina, quien realizaba su entrenamiento en Cirugía en Buenos Aires. Para culminar su postgrado, presenta el 15 de octubre de 1985 –Un mes antes del caso de Muhe - ante la Universidad Nacional de la Plata, el plan de su tesis doctoral titulada:”Colecistectomía por Laparoscopía Mínima (15 mm): Diseño de una nueva técnica y estudio experimental en animales” y cuyo presentación final la realizó el 28 de septiembre de 1987, y que estaba constituida por 15 intervenciones con 2 conversiones (26,30). En la página 13 de la tesis, se define al método como una “variedad técnica original... que permite prescindir de la laparotomía convencional” y la denomina “colecistectomía laparoscópica. Su nombre, Aldo S. Kleiman, de Rosario, Argentina, quien lo presentó en el 57º Congreso Argentino de Cirugía, el 16 de noviembre de 1986, con el título “Colecistectomía laparoscópica en ovejas”. Más tarde, en 1987, se publicara en la Revista Argentina de Cirugía. Ya para esta época, Kleiman mencionaba las ventajas estéticas y económicas (31). De más está mencionar la controversia que estalló, y en la que la tendencia general del profesorado fue a desestimarlo porque “la vesícula no se puede extraer por un tubito” (26). Sería justicia considerar a Aldo Kleiman como el precursor mundial de la colecistectomía Laparoscópica
En Venezuela, el grupo de cirujanos compuesto por los doctores Luis Arturo Ayala, Eduardo Souchon, Rafael Belloso y Leonardo Henríquez, fueron los pioneros en esta técnica, en el Hospital de Clínicas Caracas, en junio de 1989 (32) En cuanto al sector público, a pesar de lo publicado, la primera realizada en un hospital del estado venezolano, se efectúo en el Hospital General del Oeste Dr. José Gregorio Hernández, de los Magallanes de Catia, en Caracas, por el equipo conformado por los Drs. Alberto Salinas, Mario Medrano, Roger Escalona y Luciana Lualdi, en una fecha tan temprana como 1989, y no en el Hospital Universitario de Caracas, como se ha extendido. Esta afirmación se evidencia en cuantos a las fechas de la realización, pues se informa que la del HUC fue en 1990 (28) y en el Departamento de Historias Medicas del Hospital General aparece la referida intervención realizada en 1989 (32)
Lo que es indudable, es que a partir de ese momento, la cirugía laparoscópica de las vías biliares se constituyó en la indicación formal para el tratamiento de la patología asentada en esa área, y que se ha institucionalizado como una asignatura obligatoria en los programas de formación de cirujanos en Venezuela y el mundo, como procedimiento seguro y eficaz. No debemos olvidar que, en estas técnicas en las que se concatenan la tecnología y el arte, “el cielo es el límite”
A manera de gran conclusión en esta brevísima reseña histórica de la cirugía de las vías biliares en Venezuela, podemos afirmar que Venezuela, a pesar de las dificultades económicas, sociales, políticas y tecnológicas – muchas de ellas relacionadas entre sí – la cirugía venezolana se ha mantenido al día y casi a la par del desarrollo mundial, lo que demuestra el interés y la curiosidad científica que envuelve a la especialidad en el país, con el único objetivo de prestar la mejor atención posible.