Médico e Historiador de la Medicina. Profesor Titular Jubilado UCV. Numerario de la ANM. y de la SVHM. Correo migongue@yahoo.com
Recibido Enero 2015
Se presenta una visión panorámica de la realidad nacional en la década 1940-1949, mediante diversos indicadores demográficos y sanitarios: Población, Indices de Natalidad, Mortalidad general y específica, servicios médicos públicos y privados, Recursos humanos, con especial referencia a profesionales médicos y sus órganos institucionales: Sociedades científicas, Colegios de Médicos y Federación Médica. Esta última nació un año después de nuestra corporación.
Palabras clave: Venezuela en 1944. Indicadores demográficos y sanitarios.
An overview of the national situation is presented in the 1940-1949 decade by various demographic and health indicators: population, birth rates, general and specific mortality, public and private medical services, human resources, with particular reference to medical professionals and institutional bodies: Scientific Societies, Colleges of Physicians and Medical Federation. The latter was born a year after our corporation.
Keywords: Venezuela in 1944. Demographic and health indicators
Ante todo, permítanme señalar que tengo la sensación de que el título de este trabajo, a pesar de su extensión, es más bien impreciso. De hecho, cuando decimos “en los inicios de la Sociedad” estamos cayendo en una inevitable imprecisión circunstancial que intenta ser cuidadosamente limitante, pero, en realidad, es de vaga interpretación. En última instancia, tomen por favor esta breve referencia inicial como una simple observación, pues no es lo trascendente en este momento.
Sirve sin embargo, para acotar que, aunque la fundación de la Sociedad se ubica claramente el 28 de julio de 1944, no luce pertinente ubicar lo que llamamos “sus inicios” rígidamente a partir de esa fecha, sino que, es necesario incluir pocos años antes y otros pocos años después (difícilmente precisables en cada caso, por razones obvias) como marco del trabajo. En nuestro caso, por ejemplo, la fecha del 28 de julio de 1944, dicha así y sin agregar ningún otro dato o circunstancia, dice nada o muy poco. Sin embargo, veamos lo que pasa si tomamos nota de las fechas de fundaciones de otras Sociedades de Historia de la Medicina. Las primeras surgen en Europa, específicamente en Alemania (1901) y Francia (1902), seguidas por las de Italia (1907), Gran Bretaña (1912) y Bélgica (1918). Finalmente en 1921 es fundada la Sociedad Internacional de Historia de la Medicina. Poco después, en 1925, nace la Asociación Norteamericana de Historia de la Medicina.
En la región latinoamericana, nuestra Sociedad estuvo entre las primeras en ser fundadas, apenas precedida por la de Argentina (1937) y quizás por la de Brasil, mientras que otras cuyos años iniciales hemos podido rastrear son ciertamente posteriores: Chile (1955), México (1957), Bolivia (1959), mismo año en que y esto no deja de llamar la atención, fue fundada la Sociedad Española en Europa. Podríamos, así, dejar establecida cierta condición pionera regional de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina y tener un concreto argumento sobre el cual fundamentar con mayor solidez nuestro respeto y admiración por sus miembros fundadores, al mismo tiempo que, quizás sorprendente y paradójicamente, nos permite entender mejor el conocido y aparentemente inexplicable silencio ocurrido en los años inmediatamente posteriores. Aclaremos ahora otro importante detalle previo, que consideramos absolutamente necesario para una mejor comprensión de esta presentación.
Las referencias históricas, incluyendo sin duda alguna las de Medicina, suelen exigir una inevitable alusión a hechos, personajes o fechas, Se responde así, en un enfoque netamente descriptivo, a las elementales preguntas ¿qué?; ¿quién?, ¿cuando?, lo cual es ciertamente indispensable, pero asimismo claramente insuficiente. Con bastante frecuencia suele avanzarse un paso más, hacia el nivel explicativo, intentando responder a las preguntas ¿por qué?, ¿cómo?, ¿cuáles fueron las consecuencias?, con el propósito de dar una connotación explicativa a esos datos descriptivos, lo cual es desde luego muy importante.
Sin embargo, lo que ya no es tan frecuentemente tenido en cuenta, es que este segundo paso tampoco suele ser suficiente, puesto que el verdadero desiderátum del estudio histórico, cuidadosamente descrito y convenientemente explicado, es proyectarlo hacia el nivel aplicativo en el sentido de dejar demostrado que dicho estudio, a manera de ejemplo referencial y de alguna forma, es o puede ser visiblemente aplicable a situaciones actuales o futuras. En otras palabras, es necesario tratar de responder a las preguntas ¿cuál es su utilidad?, ¿cuál es la aplicación práctica de este conocimiento? Despejemos incomprensiones. No llevar el estudio histórico hasta el nivel aplicativo, no invalida ningún trabajo, pero sí lo califica en cierta forma como un esfuerzo inconcluso que queda a la espera de que otro autor u otro trabajo del mismo autor, pueda dar a sus imprescindibles y valiosos componentes descriptivo y explicativo el merecido y útil efecto aplicativo en una situación actual o en un hipotético futuro.
Dejando estas breves reflexiones como marco introductorio, vayamos al tema (la situación de la salud) comenzando con lo que es netamente pertinente, es decir los indicadores referenciales, tomando como apoyo fundamental los valores estadísticos, prevenidos, desde luego, de que no tenían para la época el grado de solidez que habría sido de desear. En realidad, aún sin conocer esos valores estadísticos, la percepción general es que la situación de la salud en nuestro país fue francamente desfavorable durante el período que nos ocupa. Son, sin embargo, imprescindibles, si queremos darle base sólida a esas interpretaciones. En todo caso, nuestra participación buscará más bien crear motivos de reflexión que no limitarnos a dar información, la cual, por lo demás y bajo la magia de los actuales adelantos tecnológicos, están al alcance de todo aquel que se interese en ello.
Nuestra primera referencia es la Expectativa de Vida al Nacer, que es, según autorizadas opiniones, el indicador más preciso para evaluar la situación de salud de una población. Se ha afirmado que su valor en nuestro país, en el año de creación del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social era igual a los años del siglo XX transcurridos hasta entonces, es decir 36 años. Evidentemente, muy bajo. Como dato comparativo, anotemos que, en la España de finales de su Guerra Civil (1939) su valor giraba alrededor de 53. En el caso de Venezuela, aún sin conocer la solidez de la fuente que refiere el valor de 36 años como expectativa de vida al nacer en ese entonces, es significativa su similitud con lo dicho por el Fondo de Población de las Naciones Unidas al afirmar que la Expectativa de Vida en Venezuela para la década de los treinta del siglo XX tuvo un valor máximo de 42 años. No deja de llamar la atención el hecho de que, aún en el caso de asumir como válida esta última estimación, es evidente que la generación nacida en la cuarta década de dicho siglo habría agotado ya su expectativa de vida. Afortunadamente, se trata simplemente de un valor estimado sobre supuestos teóricos pre-establecidos, y no un asunto estrictamente matemático.
Desde otra óptica, digamos que la Oficina Sanitaria Panamericana ubica en 58 años la Expectativa de Vida para el año 1950 en nuestro país, lo cual implicaría, a pesar de su bajo valor, un aumento extraordinario respecto a los valores señalados para la década de los treinta. En todo caso, desde la perspectiva que nos interesa en este trabajo no podemos perder de vista que estamos refiriéndonos a un valor promedio nacional que, como tal, contiene significativas diferencias según las distintas regiones del país. Es irrefutable, entonces, que había regiones que estaban incluso por debajo de ese valor promedio. ¿Cuáles? Veamos, primero, a cuál población se refieren esos datos
Tomando como referencia los 3.850.771 y 5.034.838, de los censos de 1941 y 1950, respectivamente, la población venezolana para 1944 puede ser estimada aproximadamente en 4.245.460. Pero esta población, como acabamos de señalar, se distribuyó muy desigualmente a lo largo y ancho de las diferentes entidades geopolíticas del país. Y algo más importante aún: esa desigualdad fue ciertamente muy marcada al comparar sectores urbanos y rurales. Esto, desde luego, resta solidez a las generalizaciones en lo concerniente a la situación de salud, pero tiene la virtud de poner dramáticamente frente a nuestros ojos la realidad vivida por un apreciable volumen de nuestros cercanos ascendientes de la primera mitad del siglo XX en cuanto a estar por debajo de unos valores ya de por sí bastante desfavorables. De hecho, sin entrar en mayores detalles al respecto por razones obvias, es lugar común señalar que la expectativa de vida es menor en el medio rural que en el urbano. Dentro de este marco, veamos, en los límites de este estudio, un cuadro comparativo que da categórica visibilidad a la distribución urbano-rural de la población de Venezuela, con base en los datos censales de 1941 y 1950.
Con base en la revisión de estos datos, podemos destacar lo siguiente:
Y, como colofón de lo reseñado, es evidente que, en los años iniciales de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina, la Expectativa de Vida al Nacer de un sector mayoritario de la población venezolana estaba por debajo de los treinta años. Esta realidad se visualiza dramáticamente en el siguiente mapa:
Un detalle que no podemos ignorar es que la Expectativa de Vida al Nacer tiene en realidad serias limitaciones prácticas por cuanto, por definición, tiene un condicionamiento muy teórico. Dicho en palabras de Gabaldón:
“… La esperanza de vida al nacer es el metro más conveniente, pero su uso no está al alcance de todos, pues necesita procedimientos complejos y de datos muy completos para su cálculo…”.1
Por otra parte, aunque puede ser estimada también para cualquier edad o por sexo u otra condición, ello no hace sino agregar componentes a su teórico condicionamiento. ¿Qué hacer, entonces?
La respuesta inmediata a esta pregunta está en la mente de todos: usar las tasas, fundamentalmente la de natalidad y las de mortalidad con base en su relativamente fácil cálculo estadístico. Sin embargo, no podemos perder de vista que cada tasa proporciona solamente una visión parcial, por lo que, si queremos una respuesta más ajustada a la realidad, será preciso reunir varias de ellas, sin intentar hacer proyecciones más allá de su específico marco de referencia, y siempre considerando las limitaciones que implica el sub-registro. Otro aspecto que debe ser tenido en cuenta es que, tal como hemos adelantado en líneas precedentes, los valores representan sólo e inevitablemente cifras promedio entre las distintas entidades federales, con todas las limitaciones que ello conlleva para su utilización. Con este marco, comencemos con la Tasa de Natalidad.
1 Gabaldón, A.: 314
En líneas generales, convencionalmente establecida como el número de nacimientos sobre mil habitantes en un año determinado, la Tasa de Natalidad es más bien baja en las sociedades de mayor desarrollo. Esto se refleja, por ejemplo, al comparar las Tasas de Natalidad de Venezuela y Suecia entre 1940 y 1950. Allí vemos que la de Venezuela fue siempre mayor, llegando incluso a más que duplicar la de Suecia en la mayoría de los años considerados.
Tenemos aquí una referencia concreta sobre nuestra situación de salud para la época. Desde luego, no entramos en consideraciones acerca de la posible interpretación positiva que, como eventual factor de aumento poblacional, pueda tener este valor, lo cual, por lo demás, requeriría de la imprescindible consideración de otros factores. Evidentemente, la Tasa de Natalidad es claramente insuficiente para nuestro objetivo, razón por la cual pasamos a revisar las Tasas de Mortalidad, las cuales constituyen, hoy por hoy, el soporte fundamental sobre el cual se apoya la definición de una situación de salud y la elaboración de la programación pertinente al respecto. Pero, nuevamente, la impertinente pregunta: ¿cuáles tasas?
Desde luego, no descubrimos nada al señalar que las tasas de mortalidad constituyen, hoy por hoy, un elemento fundamental para reconocer la situación de salud y, consecuencialmente, establecer las líneas de acción sanitaria. La primera de ellas a tener en cuenta es la llamada Tasa de Mortalidad General que es calculada, por definición, sobre 1000 habitantes.
El patrón que sirve de guía es que sus valores deberían ser más bien bajos, tratando de proyectarlos a un dígito solamente. En el caso de Venezuela, este valor ha sido estimado en 18,6 para el año 1938, con casos como el del Zulia en el cual fue algo inferior (18,0), pero superior en la mayoría de las entidades federales. Al igual que en el caso de la Tasa de Natalidad, veamos la diferencia con Suecia en el lapso 1940-1950 en el siguiente cuadro. La Tasa de Mortalidad General permite establecer una evaluación a nivel macro de la situación de salud, pero tiene la nada despreciable limitación de que puede dar lugar a conclusiones engañosas, tal como la que podría surgir al observar la casi práctica igualdad en dichas Tasas para Venezuela y Suecia en el año 1950.
La evidente debilidad de la Tasa de Mortalidad General ha generado la conveniencia de completar su cálculo con la denominada Tasas de Mortalidad Proporcional por grupos etarios que, expresada como porcentajes de la Tasa de Mortalidad General, procura precisar cuáles son los sectores poblacionales más críticos. Referida a defunciones en el grupo de edad de mayores de 50 años dentro del conjunto de la Mortalidad General, esta Tasa ha sido considerada como una opción frente a la Expectativa de Vida al Nacer, interpretando sus valores lógicamente tanto más positivos cuanto mayor sea dicho porcentaje y tomando como patrón de referencia la clasificación de las poblaciones en 4 grupos, con el Grupo 4 como modelo fundamental:
Los valores de esta Tasa para Venezuela fueron más bien pobres en el lapso que estamos considerando. Así, por ejemplo, entre 1938 y 1944 fueron inferiores a 25 %, lo cual la mantuvo en el Grupo 1, esto es el nivel más bajo. Entre 1945 y 1950 superó el 25 %, quedando ubicada en el Grupo 2. En todo caso, hubo escasa longevidad y predominio de defunciones a edades tempranas, lo cual es perfectamente coherente con lo estimado a través de la Expectativa de Vida al Nacer.
Se trata de un referente de altísima sensibilidad, dado que, como concepto básico, su valor debería ser cero (0) bajo la contundente premisa de que ninguna mujer debería morir como consecuencia de su maternidad. Lamentablemente, no sólo ocurría (y ocurre), sino que, más aún, los valores conocidos para el lapso 1940-1950 fueron llamativamente altos en nuestro país, según se aprecia en el cuadro anexo, como un indicador de una situación bastante negativa, a pesar del importante descenso que se observa.
Ciertamente, en principio, uno de los valores más sensibles como indicador de la situación de salud en una población determinada es la Tasa de Mortalidad Infantil (muertes en menores de un año sobre mil nacidos vivos en un año especificado). El patrón comparativo es que la situación es tanto más desfavorable cuánto más alta sea esa Tasa, ya que se refiere al sector poblacional que se presume con mayor potencia vital en perspectiva, por lo que sus valores, que son referidos a defunciones, deberían ser mínimos. En 1938 esta tasa se ubicaba en Venezuela en 129,0, estimado como muy alto. Como referencia comparativa, tengamos en cuenta que en 1940 las Tasas de Mortalidad Infantil en España y en Chile fueron 119,6 y 217, mientras que en 1950 descendieron a 62,8 y 136, respectivamente. Sin embargo, la Tasa de Mortalidad Infantil tiene un cierto margen de imprecisión calificativa por cuanto está demostrado que reúne en una sola categoría a sectores poblacionales de diferente vulnerabilidad.
De hecho, un porcentaje muy importante de las defunciones ocurridas en la primera semana de vida es fundamentalmente debida a causas como anomalías congénitas y diversas afecciones originadas en el período perinatal, consideradas realmente poco susceptibles a la acción sanitaria (mortalidad dura) Así, han surgido, entre otras, la Tasa de Mortalidad Neonatal (0-28 días), subdividida en Neonatal Precoz (primera semana) y Neonatal Tardía (siguientes tres semanas), y la Tasa de Mortalidad Post-neonatal (1-11 meses), siempre sobre mil nacidos vivos, pero con diferente valor indicativo por el simple hecho de responder básicamente a factores sanitariamente muy diferentes. Así lo expresa Gabaldón:
“… Durante el primer mes de vida, el niño sufre las consecuencias del estado biológico o patológico de la madre o de las condiciones en que se realizó el parto. Entre el primero y el undécimo mes de vida, el niño es víctima de las enfermedades transmisibles predominantes en la zona que habita…”2
Simplificando, hay que señalar que, aparte de buscar lograr disminuir todas estas tasas, el patrón comparativo se establece básicamente en función de considerar que las Tasas de Mortalidad Neonatal Tardía y Post-neonatal, así como las referidas a la edad pre-escolar (por ser todas ellas más susceptibles a la acción sanitaria), deben llegar a ser inferiores a las de Mortalidad Neonatal Precoz (menos vulnerables a dicha acción) A continuación presentamos un cuadro que muestra la sostenida variación de las Tasas de Mortalidad Infantil, Neonatal y Post-neonatal en el lapso 1940-1950.
En el mismo obviamos referencia a la división de la Mortalidad Neonatal en Precoz y Tardía, por la debilidad de la información referida a la primera de estas fases en esa época, sobre todo en el medio rural, en el sentido de que muchos niños fallecidos durante esa fase (primera semana) no eran notificados y lógicamente, menos su fallecimiento. Conclusiones muy visibles de este gráfico son las siguientes:
2 Gabaldón, A.: 315
De acuerdo con los datos expuestos, es evidente que, en los años iniciales de nuestra Sociedad de Historia de la Medicina, Venezuela tenía una situación de evidente retraso en lo referente a salud, pero, ¿cuáles eran las causas predominantes? Una primera aproximación la tenemos al recordar que, en ese entonces, nuestro país estuvo incluido en el primer grupo de la Mortalidad Proporcional en mayores de 50 años, confirmado por la corta Expectativa de Vida, indicadores ambos de un escaso volumen en ese sector poblacional. No podían, por lo tanto, ser predominantes las enfermedades de carácter crónico. Diversos estudios confirman que, para la época, las principales causas de mortalidad en el país fueron las enfermedades infecciosas y parasitarias. En cualquier caso, un importante detalle a tener siempre en cuenta es el de que un gran número de muertes ocurrían por causas no diagnosticadas (muchas sin asistencia médica). Así lo señala Avilán:
“… para la época (se refiere al quinquenio 1940-1944), cerca del 60 % de la mortalidad en general era mal definida o no diagnosticada y este porcentaje era aún superior en el primer año de vida…”3
Por otra parte, no existía una nomenclatura de universal uso, todo lo cual exigía prudencia en la estimación. Es pertinente señalar que cualquier afirmación sobre causas de muerte en esta época está sujeta a la previsión acotada por Curiel:
“… Se sabe que en Venezuela no hay una nomenclatura oficial en castellano que le señale al médico que redacta una certificación de causas de muerte o que consigna un diagnóstico en una historia clínica, el término científico conveniente - o aceptado- para indicar el nombre de una enfermedad dada…”4
A pesar de estas salvedades, puede señalarse que la causa estadísticamente más importante fue, sin duda alguna, la Gastroenteritis, englobando sus distintas denominaciones (gastroenteritis, gastritis, duodenitis, colitis, enteritis, colitis ulcerativa, diarrea, diarrea aguda, dispepsia, evacuación, etc.), para afirmar lo cual tomamos la siguiente cita de Curiel, escrita en 1953:
“… La gastroenteritis constituye el más severo renglón de mortalidad en Venezuela… …Esta enfermedad continúa siendo, año tras año, la primera causa de muerte en el país, y aunque sus índices han descendido durante los quince últimos años, es todavía responsable ella sola de la sexta parte del total de muertes de los venezo1anos…”5
Curiel complementa su demoledor comentario para la época, agregando:
“… la mortalidad por gastroenteritis… …está integrada en su inmensa mayoría por la comprendida entre las edades de 4 semanas y 2 años, la cual representa el 78 % del total de muertes por la enfermedad; Si a esa mortalidad se agrega la producida por la diarrea del recién nacido, se ve que en Venezuela,… …casi el 84 % de las muertes por dicha causa ocurren antes de los 2 años de edad…”6
3 Avilán JM: Situación de la Salud… En Gac Med Caracas 106 (2): 177
4 Curiel D, Ochoa E: Estadística de la Gastroenteritis… En: Bol. Of. San. Pan. 38 XLVII. Nov. 1959: 390
5 Curiel D, Ochoa E. Op. cit: 387
Para visualizar en mejor perspectiva la triste relevancia de la gastroenteritis en la época en consideración hay que tener presente que, hacia finales de esa época, fue responsable del 16 % de todas las causas de muerte de todas las edades, y de más del 50 % de la mortalidad post-neonatal, con una tasa de alrededor de 160 / 100.000 habitantes al final del período en consideración
Adicionalmente, en poblaciones rurales (menores de 5.000 habitantes) en las cuales habitaba más del 50 % del país, su importancia fue aún mayor, según se desprende de los siguientes datos:
A pesar de todas las observaciones referidas a sub-registro, muertes sin asistencia médica y diferencias en las denominaciones, es innegable el papel predominante de la gastroenteritis como causa de mortalidad en Venezuela entre 1940 y 1950. Con similares prevenciones, completamos la lista de las siete primeras causas de muerte en dicho período
Respecto a esa lista, destacamos los siguientes puntos:
La situación de salud no es, desde luego, una variable independiente. Por el contrario, es influida por múltiples factores que abarcan definiciones legales, condiciones ambientales, elementos socio-culturales, incluso circunstancias foráneas. Sería vana pretensión intentar abarcar todos los elementos que inciden, pero, como muestra, nos permitimos asomar algunas reflexiones
El solo conocimiento del dominante lugar de las enfermedades infecciosas, en especial la gastroenteritis, entre las principales causas de mortalidad en el período en consideración apunta hacia la existencia de unas muy deficientes condiciones de salubridad en el medio ambiente. Como dato curioso, ciertas medidas tomadas entonces con propósito correctivo nos sirven paradójicamente como prueba de esa situación. En este sentido, destaca fundamentalmente lo relativo al abastecimiento de agua y la disposición de excretas, Como breve muestra de ello, dado que creemos que es algo que se prueba por sí sólo, tenemos que la construcción de cloacas en Caracas comenzó apenas en 1919, extendida luego muy vagamente a Maracaibo en el resto del período del gobierno de Gómez. No necesitamos indagar nada acerca del medio rural para afirmar que en ese entonces no hubo cloacas prácticamente en todo el país, y que esto fue una pesada herencia post-gomecista.
Esta realidad se complementa con lo dispuesto en el Reglamento de Instalaciones Sanitarias promulgado el 2 de junio de 1927, cuyo artículo 1º dispone que “Toda casa o lugar de residencia permanente o accidental debe estar provista de un excusado”, al tiempo que, más adelante, diferencia tres tipos diferentes de lugares según esta perspectiva: a) lugares donde haya suficiente provisión de agua y red de cloacas; b) lugares donde haya suficiente provisión de agua, pero no red de cloacas y c) lugares donde no haya suficiente provisión de agua. Creemos que es fácil visualizar la realidad del país.
En la misma dirección apuntan las referencias acerca de la educación, respecto a la cual hay estimaciones que ubican el analfabetismo en cifras alrededor del 70 al 90 % en todo el país hacia finales del gomecismo, para situarse, según optimistas aseveraciones, en algo más del 50 % hacia el año 1950. Esto se complementaría con lo que nos hemos permitido denominar “analfabetismo sanitario”, entendido como la falta de hábitos y costumbres de firme aceptación científica (lavarse las manos antes de comer, por ejemplo), respecto a lo cual no presentamos cifras.
La influencia de los elementos sociales y culturales en todo lo relacionado con la salud es algo absolutamente incuestionable. La estructura y normas sociales, al igual que la cultura (“conjunto de modos de vida y costumbres”) constituyen poderosos resortes en la forma de ser y de hacer las cosas, entre ellas, incuestionablemente, las relacionadas con la salud, tal como seguramente ocurría en la época que estamos considerando. No es cuestión de hacer aquí una larga disertación al respecto, pero sí es oportuno traer una cita de Hernán Quijada sobre la evolución de la estructura familiar venezolana que obliga a considerar a este poderoso elemento como importante factor explicativo de diversos problemas de salud. Divide dicha evolución entre 1936 y 1964 en tres períodos y asienta:
“… El primer período (1936-1945) nos muestra grupos familiares, en su mayoría de cuatro, o cinco, o seis niños, hijos de dos o tres concubinos en una misma mujer. El segundo período (1946-1955) nos ofrece grupos de cinco, seis, siete u ocho niños, hijos de tres o cuatro concubinos en una misma madre. El último período (1956-1964) se destaca por el aumento creciente del número de concubinos en una misma mujer, hasta alcanzar el hecho sorprendente de que cada hijo corresponde a un concubino diferente…"7
Tras la Independencia, durante el resto del siglo XIX y primer tercio del siglo XX, Venezuela se sumergió en una continua inestabilidad político-social que prácticamente anuló las oportunidades de desarrollo. Basta mencionar que, entre 1830 y 1903, hubo apenas 18 años de precaria paz contra 55 años de fratricidas guerras. Para la época de la fundación de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina, hacía apenas 9 años que el país había salido de una férrea dictadura de 27 años y, desde hacía cinco años, el mundo se encontraba enfrascado en una pavorosa Guerra Mundial, que, simplemente era continuación de la que se había desarrollado en la segunda década del siglo XX. Por si fuera poco, en el interregno se desarrolló la cruenta Guerra Civil Española que, dicho sea de paso, entre sus paradójicos buenos efectos para Venezuela, tuvo la llegada al país de figuras como Augusto Pi Suñer, Manuel Corachan, Santiago Ruesta, Alberto Mateo Alonso, José Ortega Durán, etc., que dieron decisivos aportes para la puesta al día de nuestra medicina
Al iniciar sus actividades la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina en 1944, ya el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social llevaba 8 años de creado. Desde luego, hubo esfuerzos anteriores dirigidos a establecer organismos responsabilizados por la atención oficial de la salud en el país, entre ellos la Comisión de Higiene Pública (1909), indiscutible embrión del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Esta Comisión, sin embargo, aparte de atender al saneamiento de puertos (consecuencia de la epidemia de peste de 1908) y a la propagación de la vacunación antivariólica, estaba dedicada fundamentalmente a tratar de resolver los problemas de Caracas (agua, basuras, cloacas, calles e inspección sanitaria de alimentos), con práctico abandono del resto del país.
La inocultable relevancia de los problemas de salud en el ámbito nacional llevó, sin embargo, a la creación de la Oficina de Sanidad Nacional en 1911 (complementada con la primera Ley de Sanidad Nacional en 1912), rebautizada en 1919 como Dirección de Sanidad Nacional. Finalmente, atendiendo expresa exhortación de la Octava Conferencia Sanitaria Panamericana (Lima, 1927), fue creado en 1930 el Ministerio de Salubridad y Agricultura y Cría, que se escindió en 1936 en dos Despachos: Ministerio de Agricultura y Cría y Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, actualmente Ministerio de Salud.
7 Quijada H: Problemas psico-sociales de Venezuela… En: Rev. Asuntos Sociales.1(2): 23-24
Pasemos ahora a otras consideraciones. Es evidente que una adecuada evaluación de la situación de la salud exige, entre otros aspectos, considerar siquiera tangencialmente la valoración de los recursos disponibles para el momento en estudio (en este caso durante los inicios de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina), Nos referimos aquí inicialmente a la línea institucional.
La importancia de un Despacho Ministerial responsabilizado a plenitud por los temas de salud es algo absolutamente incuestionable. Esto, sin embargo, no ha sido así en nuestro país hasta hace relativamente poco tiempo. Acabamos de hacer mención del proceso que, a partir de la creación de la Comisión de Higiene Pública, condujo a que la salud fuese reconocida como tema que debería tener rango ministerial, cristalizado en la creación del Ministerio de Salubridad y Agricultura y Cría en 1930. La evidente confusión subyacente en esa híbrida denominación terminó por resolverse con la creación del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en 1936, al cual se le asignó en el decreto fundacional todo lo concerniente a Sanidad Nacional, Higiene Pública, Medicina Social, Sanidad Marítima, Estaciones de Cuarentena, Dispensarios, Sanatorios, Leprocomios, Hospitales, Clínicas, Casas de Salud, Laboratorios, Vigilancia de los abastecimientos de aguas, Inspección de los servicios sanitarios de municipalidades, cementerios, profesiones médicas, farmacia, veterinaria, Ingeniería Sanitaria, Convenciones Sanitarias y Asistencia Pública.
Desde luego, se trataba de una verdadera innovación que lamentablemente corría pareja con la inexistencia de una estructura adecuada y, sobre todo, la dramática falta de personal suficiente en número y calificación para desarrollar las actividades a plenitud. Todo ello como consecuencia de que, como es fácil colegir, el régimen que desaparecía no había hecho previsiones al respecto. Así, hubo que actuar en tres frentes simultáneos: urgente creación de una estructura, planificación y desarrollo de un acelerado programa de preparación de personal, mientras se desarrollaban paralelamente las actividades pertinentes del sector.
En cuanto a estructura, el Ministerio se abocó, entre otras cosas, a crear secciones de ingeniería dedicadas a enfrentar los problemas de abastecimiento de agua, disposición de excretas y desecho de basuras, al mismo tiempo que diseñaba una red cuidadosamente sectorizada de la asistencia médica hasta los más alejados confines rurales, a través de Unidades Sanitarias (la primera en Valencia en 1937, 44 en 1944), Centros de Salud, Hospitales, Medicaturas y Dispensarios Rurales, al igual que campañas horizontales para enfrentar, entre otras, las endemias de paludismo, anquilostomiasis, fiebre amarilla y peste, aparte de generar toda la normativa necesaria para la llamada medicina simplificada, enfermería auxiliar, laboratorios y educación para la salud. Sería excepcionalmente largo reseñar aquí toda la labor que hubo de desarrollar el Ministerio en esa época para lograr crear una doctrina, una estructura y preparar personal prácticamente desde la nada para sentar las bases de una atención total en el país.
Teóricamente, los hospitales entraban en el campo de competencia del Ministerio, pero no había una doctrina perfectamente establecida, por lo que, en la práctica, estaban bajo la dependencia de los gobiernos regionales, salvo cuando surgía un propósito manifiestamente profiláctico. De allí que Archila coloque el inicio de la etapa contemporánea de la evolución de los hospitales en el país en 1945 con las actividades de la entonces llamada División (Instituto) de Hospitales del Ministerio, entre ellas el control de sólo tres hospitales en el país: Quirúrgico y Maternidad (Maracaibo), Civil (Maracay) y Los Andes (Mérida), ninguno en Caracas. Las dificultades fueron inmensas, a tal punto que, incluso, una encuesta realizada en 1944 dio como resultado que la gran mayoría de los hospitales del país estaban en deplorables condiciones, aparte de incluir indebidamente a los asilos (ancianos, enfermos crónicos, inválidos) como tales hospitales, lo cual se reflejaba en una equívoca disponibilidad de éstos y de camas superior a la realidad.
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Barcelona |
“Hospital Luis Razetti” |
Para ese entonces, debemos agregar el inicio del programa de construcción y puesta en funcionamiento de los hospitales que, para poder atender la responsabilidad que le atribuyó su ley de creación en cuanto a prestaciones de atención médica integral, administraba el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, fundado en 1944, mismo año de fundación de nuestra Sociedad.
Como piedra angular de la programación dirigida a atender la salud en el medio rural, la primera versión de las Medicaturas Rurales aparece ya prevista en el Decreto Orgánico de la Sanidad Nacional que configura la estructura del Ministerio de Salubridad y Agricultura y Cría en 1930. Ya dentro del Ministerio de Sanidad surge en 1936 el Servicio (División) de Sanidad Rural, que habría de encargarse, entre otras funciones, de supervisar y dirigir a los llamados médicos viajeros e inspectores de sanidad rural, al mismo tiempo que a algunos médicos residentes dispersos en la amplia geografía nacional. Pero fue en 1938 cuando comenzaron realmente a funcionar las Medicaturas Rurales, por acuerdo entre el Ministerio y las Direcciones de Asistencia Social de los Estados. Los médicos rurales se clasificaban en tres tipos: a) Residentes, sin obligación de visitar poblaciones vecinas; b) Residentes, con obligación de visitar periódicamente algunas poblaciones vecinas; c) No residentes, con la responsabilidad de visitar constantemente poblaciones vecinas.
Hasta el año 1947, cada medicatura fue atendida por un solo médico, por lo que el total de médicos rurales fue siempre igual al medicaturas. A partir de 1948, algunas medicaturas fueron dotadas con más de un médico, con la consiguiente diferencia en los totales. A continuación, presentamos su progresión numérica entre 1938 y 1954, en la cual observamos que hubo un claro aumento tanto de médicos como de medicaturas entre 1943 y 1950:
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1938 |
73 |
73 |
En el aumento de médicos y medicaturas rurales jugaron especial papel dos importantes iniciativas. La primera fue la aceptación de médicos extranjeros que incidentalmente llegaron al país como consecuencia de la Guerra Civil Española y la Segunda Guerra Mundial. La otra fue el decreto Nº 92 del 13 de diciembre de 1945 de la Junta Revolucionaria de Gobierno que, por vía de excepción, eximió a los estudiantes de último año de medicina de las únicas dos universidades del país entonces (Caracas y Mérida) de la obligación de presentar la Tesis Doctoral entonces prevista en la Ley de Educación para obtener el título de Doctor en Ciencias Médicas, quedando, en contrapartida, comprometidos a prestar sus servicios profesionales durante un año en las localidades que indicase el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, y presentar, a su término, un informe acerca de las condiciones médico-sociales y sanitarias de dichas localidades. Así lo expresa claramente el artículo 3º del mencionado Decreto:
“… Conforme al acuerdo presentado por la Escuela de Medicina, una vez aprobadas todas y cada una de las materias del curso intensivo, los interesados podrán obtener el título de Doctores en Ciencias Médicas, sin cumplir el requisito de presentación de Tesis Doctoral exigida en el numeral 7º del artículo 94 de la Ley de Educación; pero, en cambio, estarán obligados a presentar ante la Facultad de Medicina, al cumplir el tiempo de servicio que se establece en el artículo 4º de este decreto, un informe con sus respectivas conclusiones, acerca de las condiciones médico-sociales y sanitarias de la región o regiones en las cuales les corresponda actuar, ajustándose a los lineamientos generales que al efecto señale la citada facultad…”
Esta es corrientemente conocida como la “Promoción Vargas”
En la época que nos ocupa, se notó el aporte de la iniciativa privada, con la fundación de clínicas e institutos asistenciales que se sumaron a algunas ya pre-existentes. A continuación presentamos una lista parcial de las mismas fundadas en Caracas entre 1930 y 1947, a la cual, desde luego, habría que adicionar listas similares en las restantes ciudades del país:
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1930: |
1939 |
En líneas precedentes hemos adelantado que las disposiciones legales vigentes en una determinada época son parte constitutiva, y en muchos casos dan una perspectiva decisiva para entender la situación de salud de un país. Vale, así, señalar que la importante Ley de Sanidad Nacional, para la fecha de creación de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina, era la promulgada el 21 de julio de 1938 (bajo la presidencia de Eleazar López Contreras), en tanto que la que estaba vigente cuando fue creado el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social fue la fechada el 5 de junio de 1931 (todavía bajo el gobierno de Juan Vicente Gómez). Recordemos que la primera Ley de Sanidad Nacional había sido promulgada en 1912.
En función de lo dicho, consideramos de evidente utilidad pasar revista a algunas de las disposiciones legales (leyes, decretos, reglamentos, resoluciones) que, heredadas de años anteriores o promulgadas en los inicios de nuestra Sociedad, nos muestran el marco legal en que se desarrolló entonces la situación de salud de Venezuela, mostrándonos además, en muchos casos, tanto referencias de los problemas como factores explicativos o detalles de los esfuerzos correctivos. Ejemplos de lo que estamos planteando son, entre otras disposiciones, la obligatoriedad de obtener el certificado de salud para ejercer ciertos oficios, la ley de defensa contra el paludismo, la ley de ejercicio de la medicina, la creación del Instituto Nacional de Obras Sanitarias, etc. Iniciamos la lista con el Código de Instrucción Médico-Forense, una de las disposiciones legales más antiguas en el país.
Finalmente, hacemos mención de Resoluciones que fueron extendiendo geográ-ficamente la obligatoriedad de hacer la inscripción sanitaria de los nacimientos para dar sustento sólido y viabilidad a los programas de atención al niño y la mujer embarazada:
La producción de médicos en Venezuela sufrió profundamente las consecuencias de la situación originada con las clausuras de los estudios médicos durante los gobiernos de Cipriano Castro y Juan Vicente Gómez. Así, la Universidad de Los Andes fue cerrada en 1906 y reabierta en 1928, lo que significó 22 años sin generar egresados. La del Zulia había sido clausurada antes (1904) y apenas fue reabierta en 1946; total 42 años sin funcionar. La Universidad Central, por su parte, fue clausurada en 1912, y así permaneció durante diez años hasta 1922; su productividad fue apenas débilmente suplida por la titulación vía ministerial tras estudios en la Escuela Médica Oficial decretada como pálida alternativa. Es fácil imaginar el déficit de médicos, continuamente aumentado, que se fue generando en esos años en el país, y su inevitable reflejo en la asistencia a la población.
Como ejemplo de lo afirmado, y tomando como referencia el año en que fue creado el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y el año en que fue fundada la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina (1936 y 1944, respectivamente), encontramos que la Universidad Central sólo produjo 78 y 86 médicos en cada uno de dichos años, más 12 revalidantes, netamente insuficientes. Ciertamente, no cambiará mucho sumar los datos de la Universidad de Los Andes. En el lado positivo, se avizoraban inexorables cambios. Así, podemos reseñar el comienzo en la Universidad Central de las titulaciones en enfermería en 1940 y los post-grados médicos, el primero de ellos el de médico higienista en 1943.
Evidentemente, la especialización médica ha sido una consecuencia lógica del impresionante desarrollo científico que, tras la precoz división histórica del ejercicio médico en cirugía y medicina, seguida por la inclinación hacia la obstetricia y la pediatría, ha tenido lugar en el mundo, particularmente en los últimos tiempos. Venezuela no ha sido ajena a esos cambios, y ya en el siglo XIX y comienzos del siglo XX hemos contado con destacados profesionales que sobresalieron específicamente en la pediatría, la oftalmología, incluso en la salud pública.
Es preciso reconocer, sin embargo, que ha sido durante la etapa que estamos considerando cuando tomó poderoso impulso la especialización médica en nuestro país. Así, tras los fallidos intentos de fundación de las cátedras de clínica de vías génito-urinarias, clínica pediátrica, clínica oftalmológica y clínica dermatológíca y sifilográfica en años previos, es hacia la década de 1930 cuando se consolidan y se afirman las primeras cátedras de especialidades con las entonces llamadas “cátedras libres”, primeras dotadas por concurso. Estas cátedras habrían de constituirse posteriormente en el germen de las especialidades en el país. Esas cátedras pioneras fueron las siguientes:
Este inicio se ha consolidado finalmente con las titulaciones de diversas especialidades que suman hoy varias decenas diferentes, pero que, bueno es enfatizarlo, fueron iniciadas en la etapa que estamos considerando por los Médicos Higienistas los Especialistas en Tuberculosis y los Postgrados en Puericultura y Pediatría y en Venereología. Ello no era otra cosa que la consagración académica de un hecho irreversible, ya presente en la práctica. En otras palabras, los especialistas precedieron a las especialidades.
Cual fruta madura, en esta misma época fueron apareciendo las llamadas Sociedades Científicas, en las cuales se integraban los pioneros, algunos de ellos con formación eminentemente práctica junto a los que se iban formando académicamente. Con la Academia Nacional de Medicina como organismo central en lo científico y doctrinario, las primeras Sociedades fundadas entonces fueron:
En cuanto a la diversificación en el campo de la salud es preciso no perder de vista que el ejercicio profesional no se circunscribe exclusivamente al campo de los médicos, pues otros profesionales han tomado indiscutible relieve. Tal es el caso de los Farmacéuticos y los Odontólogos (previamente Dentistas), reconocidos universitaria-mente desde etapas anteriores a la que estamos considerando. Pero, además, es preciso incorporar también el caso de la Enfermería (inicialmente con presencia femenina en forma exclusiva), con reconocimiento universitario en Venezuela justamente desde la época que nos ocupa, con primeras acreditaciones en el año 1940 con las siguientes dieciocho primeras diplomadas con Opción al Título de Enfermería:
En líneas precedentes hemos mencionado fugazmente el aporte de médicos extranjeros que, obligados por las condiciones del momento en sus lares nativos, aterrizaron en nuestro país, bajo la esperanza de vivir circunstancias más propicias. Es imperativo reconocer que, en muchos casos, su tragedia personal tuvo efecto positivo para nuestro país por el aporte de su conocimiento y su experiencia para la medicina y la organización sanitaria nacional. No es posible en este trabajo extendernos en este punto, pero es de elemental justicia dejar aquí la expresión de nuestro reconocimiento y nuestro agradecimiento a esos profesionales alemanes, españoles, franceses, húngaros, italianos, polacos, ucranianos, etc. Valga la cita de algunos nombres, a sabiendas de que cada uno de los lectores puede agregar muchos más:
Un elemento de profundas raíces e implicaciones de carácter socio-cultural en la época que nos ocupa tuvo lugar a partir de 1940, cuando se inició la afirmación definitiva de la mujer en la medicina venezolana, ya insinuada previamente en los nombres de las pioneras Dolores María Pianese (nacida en Italia en 1880; graduada en Nápoles en 1904, y primera mujer con titulación médica en Venezuela por revalida 1912); Virginia Pereira Álvarez (primera nativa venezolana en iniciar estudios de medicina, Caracas, 1910, y en titularse de médico (Pennsylvania, 1920); Ida Malecova de Petkoff (revalidante 1929) y Bouka Eskenazi de Kaletchev (revalidante, 1931).
Siguieron ellas el difícil camino marcado por el ejemplo de otras abnegadas mujeres fuera de nuestro país en vívidos ejemplos de los factores de profunda raíz cultural que se han opuesto secularmente a la incorporación de la mujer en la medicina, entre ellas Elizabeth Blackwell (británica, graduada en Estados Unidos, 1849); Eloisa Díaz (Chile, 1886), Matilde Montoya (México, 1887), Cecilia Grierson (Argentina, 1889) En cuanto a nuestro país, otras que ocupan lugar preferente como pioneras con huella indeleble son Sara María Rosa Bendahan y Lya Imber de Coronil. Sara Bendahan fue la primera mujer en realizar estudios médicos completos en el país entre 1924 y 1930, pero su titulación fue nueve años después (1939), por lo que Lya Imber de Coronil, titulada en 1936, vino en convertirse en la primera mujer en obtener título de médico en Venezuela tras realizar estudios completos en el país (1930-1936).
En todo caso, tal como indicamos con anterioridad, fue realmente en la etapa que estamos considerando, específicamente a partir de 1940, cuando definitivamente se afirmó la incorporación de la mujer en la medicina venezolana con las titulaciones ese año de Livia Escalona y Auramarina Colmenares. Una prueba de esta afirmación la presentamos en el gráfico que ofrecemos a continuación, en el cual puede apreciarse el avance numérico de las titulaciones de mujeres en medicina en la Universidad Central entre 1940 y 1950. Valga la observación de que, en la actualidad, esto ha variado tan considerablemente que cuatro de cada cinco titulaciones en medicina son mujeres.
La organización profesional es otro aspecto de indiscutible interés al valorar la atención médica en un momento y sitio determinado, por cuanto, en última instancia, ella se proyecta hacia el logro de las mejores condiciones laborales posibles para el óptimo beneficio tanto de los pacientes como de los profesionales. Venezuela no podía ser una excepción. Y es en esta etapa alrededor de los inicios de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina cuando precisamente comienzan a surgir los diversos colegios profesionales de la salud, el primero de ellos el de los médicos. Así se van fundando en el lapso en consideración los Colegios de Médicos Estadales que, finalmente, se integran en la Federación Médica Venezolana. A continuación la lista de los Colegios de Médicos Estadales en el orden en el que se fueron fundando en nuestro país, a partir del 15 de febrero de 1941 cuando se creó el del Estado Táchira. Hacemos notar la exclusión de los Estados Amazonas y Delta Amacuro, por ser de posterior creación, así como el del Estado Vargas, inexistente para la época.
Indiscutiblemente, la salud en Venezuela no se encontraba precisamente en buen estado en los años que rodean los inicios de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina. Así lo prueban las referencias estadísticas, desde la Expectativa de Vida al Nacer como las Tasas de Natalidad y Mortalidad General y Mortalidad Materna. Las referencias etarias nos muestran un inadmisible predominio de la mortalidad infantil y, cuando revisamos la Mortalidad Específica es evidente el impresionante imperio de las enfermedades infecciosas, en especial la Gastroenteritis como causa de muerte infantil y en todas las edades.
Esta desoladora realidad se hace perfectamente comprensible al revisar las condiciones del medio ambiente, particularmente en cuanto a abastecimiento de agua potable, disposición de excretas y eliminación de basuras, así como lo concerniente a la educación, la cultura y la herencia político-social. Pero el análisis no podía circunscribirse simplemente a lo así señalado. Se hacía imprescindible intentar siquiera una breve atención a los recursos institucionales y humanos. Así nos hemos internado, en cuanto a los recursos oficiales, por una esquemática revisión de las instituciones abocadas a la atención asistencial, tanto en la esfera pública, esto es Ministerio, Hospitales y Medicaturas, como en lo referente a la iniciativa privada, dando singular atención al marco legal que existía para ese momento y a la adopción de algunas de las medidas tomadas para intentar sentar las bases para corregir la situación.
Igualmente, hemos creído pertinente dedicar al menos una breve referencia al recurso humano en cuanto a tópicos respecto a los cuales se sentaron las bases para un ulterior mejoramiento de la situación descrita, en especial el referente a la formación profesional, incluido el aporte foráneo, la especialización, la agremiación profesional y la incorporación de la mujer. En otras palabras, si por una parte la situación fue incuestionablemente lamentable, no es menos cierto que hubo destellos positivos que no pueden ser ignorados en el transcurso del período en consideración, pues ellos constituyeron el basamento sobre el cual se fue estructurando el cambio de situación.